Recreatief gebruik van distikstofoxide in Europa: situatie, risico’s, maatregelen

Belangrijkste bevindingen

Distikstofoxide is een gas dat recreatief wordt geïnhaleerd voor de snelle maar kortdurende gevoelens van euforie, ontspanning, kalmte en loskoppeling.

Hoewel het al bijna 250 jaar wordt gebruikt, is het gebruik ervan in sommige Europese landen sinds 2010 toegenomen. Dit werd met name een punt van zorg in 2017-2018, toen het in meer winkels en in grotere hoeveelheden beschikbaar kwam.

De populariteit van distikstofoxide wordt verklaard door de gemakkelijke beschikbaarheid, lage prijs, kortstondige effecten en de algemene perceptie van gebruikers dat het een relatief veilige en sociaal aanvaardbare drug is.

 Lees alle belangrijke bevindingen  

Achtergrond

Gedurende bijna 250 jaar werd distikstofoxide, ook bekend als lachgas, ingeademd vanwege de snelle maar kortdurende gevoelens van euforie, ontspanning, kalmte en loskoppeling.

Ondanks dit gevestigde gebruik liep de populariteit van het gas sterk uiteen, met misschien drie opmerkelijke periodes van belangstelling voor het gas als recreatieve drug.

Eerst werd het kort na de ontdekking ervan in 1772 gebruikt door de Britse adel voor “lachgasfeestjes” en als een bron van amusement op kermissen en in muziekhallen.

De tweede populaire periode begon aan het einde van de jaren zestig. Een belangrijke reden was het toenemende gebruik van het gas in de tandheelkunde om pijn te verlichten en angst te verminderen, dat vervolgens overliep in de opkomende drugsculturen. Dit is wellicht het best gedocumenteerd in de Verenigde Staten. Slechts enkele mensen gebruikten het omdat het relatief moeilijk was om het in iets andere dan grote cilinders te verkrijgen. Het feit dat het meestal werd gebruikt met een mondmasker of door een plastic zak te vullen die over het hoofd werd geplaatst – een omslachtige en gevaarlijke methode – kan ook een rol hebben gespeeld in de beperkte initiële verspreiding ervan. Al snel leidde dit tot het gebruik van feestballonnen die werden gevuld uit cilinders, waardoor het gas makkelijker te gebruiken en daardoor aantrekkelijker werd.

Tegen het begin van de jaren zeventig werd lachgas gebruikt door universiteitsstudenten en op muziekfestivals – een ballon kostte ongeveer 25 cent. De scholieren haalden het product uit cilinders, bussen slagroom – en wat misschien wel het belangrijkst is – kleine patronen van het gas die bedoeld waren om slagroom te maken, maar in headshops werden gehaald. Uit een tussen 1976 en 1978 uitgevoerde studie onder ongeveer 500 studenten geneeskunde en tandheelkunde aan een Amerikaanse universiteit bleek dat 16 % (84) distikstofoxide al wel eens recreatief had gebruikt. Daarvan had ongeveer 30 % cilinders gebruikt en had bijna 50 % bussen of patronen voor slagroom gebruikt.

Daarna raakte het gebruik van distikstofoxide op de achtergrond als een “goedkope” legale manier om high te worden. Incidentele meldingen van letsels of sterfgevallen – meestal veroorzaakt door verstikking als gevolg van het gebruik van een gezichtsmasker of plastic zak – leidden soms tot bezorgdheid en discussies over regelgevende maatregelen.

De derde periode begon rond 2010, hoewel de oorspronkelijk opkomst waarschijnlijk dateert van de jaren negentig, toen de belangstelling voor het gas (opnieuw) groeide op feestjes en raves en vervolgens op muziekfestivals en in nachtclubs.

Wat de huidige periode van de eerste twee onderscheidt, is dat distikstofoxide nu op grote schaal beschikbaar is. Het is goedkoop en makkelijker te kopen en te gebruiken. De algemene beschikbaarheid van kleine, goedkope patronen distikstofoxide die worden gebruikt voor het maken van slagroom vormde de sleutel tot de groeiende populariteit van het product. De patronen worden gebruikt om feestballonnen te vullen, vanwaaruit het gas vervolgens wordt ingeademd. Ook hebben mensen de indruk dat distikstofoxide veilig is. Het is makkelijk om de patronen te kopen uit legitieme bronnen, waaronder buurtwinkels, supermarkten en onlineleveranciers. Daarnaast heeft zich een winstgevende en groeiende toeleveringsketen ontwikkeld, waarbij gespecialiseerde internetwinkels het gas rechtstreeks promoten voor recreatief gebruik of het aanbieden onder het mom van het gebruik ervan om slagroom te maken. De beschikbaarheid van grote hoeveelheden patronen is ook verantwoordelijk voor de toename van het gebruik van het gas. In sommige streken spelen sociale media een belangrijke rol bij het adverteren en verkopen van de drug. Deze huidige periode wordt ook gekenmerkt door een toenemend gebruik door jongeren, waaronder tieners die geen ervaring hebben met druggebruik.

De meeste mensen gebruiken af en toe kleine hoeveelheden distikstofoxide, misschien één tot drie ballonnen na elkaar, een paar keer per jaar. Hoewel het niet mogelijk is om een “veilig” gebruiksniveau te definiëren en dit soort gebruik nooit risicovrij is, lijkt het beperkte gezondheidsrisico’s op te leveren in vergelijking met intensievere gebruikspatronen. Er is ook een kleinere, maar significante stijging in het aantal mensen die vaker en voor langere perioden grotere hoeveelheden gas gebruiken. Als gevolg daarvan ontwikkelen sommigen problematisch gebruik. De kortstondige effecten van het gas worden vaak genoemd als reden voor aanvullend gebruik bij dezelfde gelegenheid. Het is onduidelijk welke dosis chronische toxiciteit veroorzaakt, maar hoe groter de gebruikte hoeveelheid, hoe groter het risico. Bij de meeste gevallen van vergiftiging is er sprake van regelmatig of intensief gebruik, ten minste gedurende een paar maanden (zie kader hieronder).

Dit toegenomen gebruik is vanaf ongeveer 2017-2018 een bijzonder punt van zorg geworden. Een grotere zichtbaarheid en meer bewustmaking zijn hiervoor deels verantwoordelijk. Leveranciers zijn ook begonnen met de verkoop van grotere gascilinders en richten zich met opzet op de recreatieve markt, waardoor het gas aanzienlijk goedkoper wordt en een breder, regelmatiger en intensiever gebruik wordt bevorderd.

Dit gaat hand in hand met een kleine maar aanzienlijke toename van meldingen van vergiftigingen aan gifcentra. In Denemarken steeg het aantal vergiftigingsgevallen van 16 in 2015 naar 62 in 2019, 90 in 2020 en 73 in 2021. In Frankrijk werden in 2020 134 gevallen gemeld – een stijging ten opzichte van de 46 gevallen in 2019 en 10 in 2017. In Nederland steeg het aantal gevallen van 13 in 2015 naar 128 in 2019, 144 in 2020 en 98 in 2021.

Meer in het algemeen worden in de medische literatuur meer gevallen gemeld als gevolg van de hernieuwde belangstelling voor distikstofoxide in Europa en elders (figuur 1).

 

De brongegevens voor deze grafiek zijn beschikbaar in de tabel onderaan deze pagina.

In beide gevallen gaat het grotendeels om neurotoxiciteit, vaak gerelateerd aan frequent of intensiever gebruik. Grote cilinders kunnen ook ernstige vrieswonden (brandwonden als gevolg van blootstelling aan bevriezing) en longschade veroorzaken door hun hoge druk. Tegelijkertijd is in Nederland het aantal auto-ongevallen veroorzaakt door personen die onder de invloed achter het stuur zitten of tijdens het rijden een ballon proberen te vullen, aanzienlijk toegenomen. Ook het zwerfafval te wijten aan gebruikte patronen en ballonnen is als probleem aangemerkt.

Desondanks hebben we slechts een beperkt inzicht in het gebruik van het gas, de risico’s en doeltreffende responsmaatregelen, deels omdat de huidige mate van recreatief gebruik een relatief nieuw fenomeen is.

Tot slot is distikstofoxide een krachtig broeikasgas dat grote schade toebrengt aan de ozonlaag. Het aandeel van recreatief gebruik in die schade is gering in vergelijking met andere bronnen, maar vereist niettemin nader onderzoek.

Situatie en risico’s

Gebruik en acute effecten

De meeste mensen halen hun distikstofoxide uit kleine patronen met gas die laadpatronen voor slagroom worden genoemd. Andere Engelse namen voor de patronen zijn “canisters”, “bulbs” en “whippets” (verwijzend naar een van de oorspronkelijke grote slagroommerknamen uit de jaren dertig) (figuur 2). Dit zijn kleine, onder druk staande busjes die 8 gram vloeibare distikstofoxide bevatten en die bij opening ongeveer 4 liter gas afgeven. Ze zijn bedoeld voor het gebruik van slagroombussen in het huishouden en in de voedingsindustrie om slagroom, desserts en schuim te maken en smaken in dranken toe te voegen.

Voor recreatief gebruik worden de patronen geopend met behulp van een lege slagroombus. Zo’n bus heeft een houder voor het patroon en wanneer die houder op de spuitbus wordt geschroefd doorboort een scherpe pin de foliedop aan het smalle uiteinde van het patroon te doorboren, waardoor het gas in de spuitbus terechtkomt (wat een sissend geluid veroorzaakt). Een ballon wordt dan over het uiteinde van het mondstuk van de spuitbus geplaatst. Door de knop van de spuitbus in te drukken, wordt het gas vrijgegeven in de ballon. Het gas wordt vervolgens uit de ballon geïnhaleerd en ofwel rechtstreeks in de lucht uitgeademd, ofwel terug in de ballon geblazen voor extra effect.

Figuur 2. Een “cracker” die wordt gebruikt om distikstofoxidepatronen te kunnen openen zonder slagroombus, en een ballon

Bron: drugsinfo.nl – Trimbos-Instituut.

Een goedkopere, draagbare en discretere manier om het gas zonder slagroombus te gebruiken is een “cracker”. Dit is een cilindrische metalen inrichting in zakformaat die bestaat uit een houder voor het patroon en een dekseltje. Door een patroon in de houder te plaatsen en het deksel erop te schroeven met de wijzers van de klok mee, wordt een pin in de folie geboord. Dan wordt een ballon over het deksel geplaatst en tegen de wijzers van de klok in gedraaid zodat het gas in de ballon terechtkomt (figuur 2). Crackers worden steenkoud wanneer het distikstofoxide in de ballon wordt afgegeven en kunnen vrieswonden aan de handen veroorzaken. Een rubberen isolerende hoes rond de cracker of handschoenen kunnen dit letsel voorkomen.

De meeste gebruikers gebruiken één patroon van 8 gram per ballon, en misschien 1 tot 3 patronen per aangelegenheid. Sommige frequente en intensieve gebruikers kunnen twee patronen aan een ballon hangen of veel grotere hoeveelheden in één keer gebruiken, afkomstig van patronen of cilinders. In Nederland kan de verkoop van “extra grote ballonnen” (30 cm) ertoe leiden dat grotere hoeveelheden gas worden gebruikt dan de gebruikelijke ballongrootte (22 cm).

In zeldzame gevallen kunnen gebruikers een cilinder distikstofoxide verbinden met een buisje waaruit zij het gas inhaleren, of een mondmasker of plastic zak gebruiken dat zij over hun hoofd plaatsen om een langdurige toevoer van gas mogelijk te maken. In sommige gevallen zijn er ook patronen van 8 gram gebruikt in combinatie met zakjes. Dit leidt tot een extreem hoog risico op levensbedreigende hypoxie en overlijden als gevolg van verstikking. Ook kan het vrijkomen van het gas in een besloten ruimte zonder toereikende ventilatie, zoals een auto, fataal zijn. Hoewel dit uiterst zeldzame manieren zijn om het gas te gebruiken, worden ze wel vaak in verband gebracht met de sterfgevallen als gevolg van onbedoelde verstikking die in de medische literatuur worden gemeld.

Een paar mensen ademen het gas rechtstreeks in uit slagroombussen, crackers, patronen of cilinders. Dit houdt een extreem hoog risico in op ernstige vrieswonden en longletsel. Het gas is steenkoud wanneer het uit deze houders wordt vrijgegeven (tussen −40 °C en −55 °C). Binnen enkele seconden kunnen de neus, de lippen, de mond, de keel, de stembanden en de longen vriesbrandwonden oplopen. In sommige gevallen kan de zwelling de luchtwegen blokkeren, wat levensbedreigend kan zijn en dringende medische behandeling vereist om verstikking te voorkomen. Het gas staat ook onder hoge druk en kan het longweefsel laten scheuren wanneer het rechtstreeks wordt geïnhaleerd. Cilinders staan onder veel grotere druk dan patronen en houden daarom een groter risico op drukletsel in. Door distikstofoxide eerst in een ballon los te laten, wordt het gas verwarmd en wordt de druk genormaliseerd voordat het gas wordt ingeademd. Desondanks zijn er zeldzame gevallen van brandwonden aan de keel gemeld na inademing van een luchtballon.

Volgens het Deense gifcentrum heeft de recente overstap van patronen op grotere cilinders geleid tot een toename van vriesbrandwonden en longletsel.

De effecten van het gas zijn zeer snel, maar kort. Ze beginnen bijna onmiddellijk, pieken ongeveer 10-30 seconden na het inademen en eindigen binnen 1-5 minuten.

De subjectieve effecten zijn een combinatie van gevoelens van euforie, ontspanning, kalmte en verstoringen van de gewaarwording, zoals zintuiglijk gevoel, tijd en ruimte. De euforie kan gepaard gaan met giechelen of lachen. De verstoringen kunnen van invloed zijn op het gehoor en het gezichtsvermogen. De effecten worden omschreven als een “dromerige” toestand, “psychedelisch-achtig” of een algemeen gevoel van loskoppeling (“dissociatie”). Incidenteel worden hallucinaties gemeld, met name bij langere perioden van blootstelling aan het gas.

Veelvoorkomende nadelige effecten van het gebruik van kleine hoeveelheden zijn duizeligheid, een licht gevoel in het hoofd, desoriëntatie, hoofdpijn en algemene tintelingen. Misselijkheid en flauwvallen zijn ook mogelijk, evenals een tijdelijk verlies van coördinatie en evenwicht. In sommige gevallen kunnen gebruikers overgeven. Als ze niet helemaal bij bewustzijn zijn, bestaat er dan een risico op aspiratie (het inademen van braaksel in de longen). Sommige effecten zijn het gevolg van hypoxie, veroorzaakt door een tijdelijk gebrek aan zuurstof, wat ook toevallen kan veroorzaken.

De bijwerkingen zijn over het algemeen gering en verdwijnen kort nadat de gebruiker stopt met het inademen van het gas. Sommige effecten, zoals een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid en een algemene beperking van het reactievermogen, kunnen echter wel ongeveer 30 minuten aanhouden. Het gebruik van grotere hoeveelheden gas in één keer veroorzaakt een groter aantal bijwerkingen.

Acute vergiftiging die medische behandeling vereist, komt relatief zelden voor. Het gaat meestal om kortstondige desoriëntatie en verwondingen als gevolg van neervallen of het verlies van coördinatie en evenwicht onder invloed. Soms vereisen hallucinaties mogelijk ook behandeling.

Vanwege de desoriëntatie en algemene vermogensbeperkingen mogen mensen die distikstofoxide gebruiken geen auto’s, fietsen of scooters besturen of machines bedienen. Sommige mensen beschouwen het gebruik van distikstofoxide tijdens het rijden niet als gevaarlijk. In Nederland is het aantal incidenten met distikstofoxide achter het stuur tussen 2019 en 2021 met 80 % gestegen (van 2 652 tot 4 860 incidenten). Sommige incidenten hebben betrekking op rijden onder invloed, andere op het vullen van ballonnen tijdens het rijden. In deze gevallen is het gebruik van het gas echter moeilijk te bewijzen.

Sterfgevallen waarbij distikstofoxide betrokken is, komen zelden voor. In de meeste gevallen is er sprake van accidentele verstikking door het inademen van het gas met behulp van een masker of plastic zak over het hoofd zonder voldoende zuurstoftoevoer. Er kunnen ook sterfgevallen voorkomen door het gebruik van het gas in een besloten ruimte, zoals een auto.

Een frequenter, zwaarder gebruik van distikstofoxide verhoogt het risico op ernstige schade zoals neurotoxiciteit. Grotere cilinders brengen ook een groter risico op ernstige verwondingen door bevriezing met zich mee, doorgaans als gevolg van het vastklemmen van de cilinder tussen de dijen bij het vullen van de ballonnen. Aangezien het gas uit de tank wordt afgevoerd om de ballon te vullen, kunnen de cilinderwanden afkoelen tot onder nul graden, vooral als het gas snel wordt gebruikt. Hierdoor bevriezen de huid en het onderliggende weefsel die in contact zijn met de tank. Gebruikers zijn zich mogelijk niet bewust van de verwonding als gevolg van het analgetische effect van het distikstofoxide en wellicht de kou zelf. Ze zijn zich waarschijnlijk ook niet bewust van de ernst van de brandwonden, aangezien de wonden in het begin kunnen lijken op eerstegraads verbranding met lichte roodheid of tweedegraads verbranding met blaren. In de dagen daarna kunnen ze verergeren tot ernstige derdegraadsbrandwonden.

Vroegtijdige diagnose en behandeling zijn van essentieel belang. Hiervoor kan doorverwijzing naar gespecialiseerde brandcentra nodig zijn. In sommige gevallen kan de behandeling meerdere operaties en huidtransplantatie omvatten. In een periode van vijf maanden tussen januari en juni 2019 zijn in Nederland 19 patiënten gemeld die specialistische zorg nodig hadden voor brandwonden veroorzaakt door cilinders. Artsen hebben problemen aangekaart zoals laattijdige consultatie en doorverwijzing, die deels te wijten kunnen zijn aan een gebrek aan vertrouwdheid met dit nieuwe type letsel en de schaamte van de patiënt.

Het gas kan ook in combinatie met andere middelen worden gebruikt, zoals alcohol, cannabis en MDMA, om het effect ervan te versterken of om verschillende effecten te veroorzaken. Het gebruik van andere drugs kan afbreuk doen aan de oordeelsvorming over de hoeveelheid gebruikte distikstofoxide of wat een veilig gebruik is zonder risico op letsel.

Er bestaat een risico op aanvullende deprimerende effecten wanneer distikstofoxide wordt gebruikt in combinatie met drugs die een centrale deprimerende werking hebben. Het gaat bijvoorbeeld om alcohol, benzodiazepinen en opioïden. Het is niet bekend in welke mate distikstofoxide wordt gebruikt in combinatie met andere deprimerende stoffen.

Het gas zorgt ervoor dat vuur heter, sneller en krachtiger brandt. Mensen mogen bij het gebruik van het gas niet roken en moeten andere ontstekingsbronnen vermijden.

Chronische effecten

Distikstofoxide veroorzaakt dosisafhankelijke chronische toxiciteit; regelmatig en intensief gebruik leidt tot de grootste risico’s. Over het geheel genomen wordt niet goed begrepen hoe het gas deze effecten veroorzaakt. De onomkeerbare inactivering van vitamine B12 in het lichaam speelt een belangrijke rol. Er is ook geopperd dat beïnvloeding van de NMDA-glutamaatreceptor (N-methyl-D-aspartaat) een rol kan spelen. Andere mogelijke factoren zijn hypoxie en acidose (overmatige productie van zuur, dat zich in het bloed en andere delen van het lichaam ophoopt) als gevolg van het gebruik van gas zonder zuurstof.

Vitamine B12 is een essentiële vitamine, wat betekent dat het lichaam deze niet zelf kan aanmaken en alleen uit voeding kan halen. Bronnen daarvan zijn onder meer vlees, vis, zuivel of het gebruik van een vitaminesupplement. Naast andere functies is vitamine B12 nodig voor het gezond functioneren van zenuwen en voor het aanmaken van DNA. Sommige vegetariërs en veganisten in het bijzonder kunnen een subklinisch tekort aan vitamine B12 hebben, waardoor zij een groter risico lopen op chronische toxiciteit.

Het belangrijkste chronische effect van distikstofoxide is neurotoxiciteit. Dit wordt hieronder besproken. Daarnaast zijn psychiatrische symptomen zoals een veranderde geestelijke toestand, hallucinaties, psychotische episoden en stemmingsstoornissen gemeld, doorgaans bij patiënten met neurotoxiciteit. Het gas kan ook bloedaandoeningen veroorzaken, zoals anemie. Tot slot zijn bij intensieve gebruikers recentelijk zeldzame gevallen gemeld van trombose (waarbij zich een bloedstolsel vormt) en embolie (waarbij een stolsel de normale bloedstroom blokkeert), alsook hartaanvallen. Deze en andere, minder vaak voorkomende bijwerkingen worden besproken in het volledige verslag.

Naast de effecten die distikstofoxide zelf veroorzaakt, kan frequente, herhaalde hypoxie ook diverse schadelijke gevolgen hebben. Voorbeelden zijn schade aan de hersenen, die kan leiden tot cognitieve stoornissen die van invloed zijn op het dagelijks leven. Denk bijvoorbeeld aan concentratieproblemen, geheugenproblemen, moeite bij het leren van nieuwe dingen of het nemen van beslissingen.

Neurotoxiciteit

Distikstofoxide beschadigt het perifere en centrale zenuwstelsel. Hoe deze neurotoxiciteit optreedt, is niet volledig duidelijk, maar het gaat onder meer om de desactivering van vitamine B12 en is dosisafhankelijk. Aan het eind van de jaren zeventig werden voor het eerst gevallen beschreven bij tandartsen die het gas vaak recreatief gebruikten of via het werk eraan werden blootgesteld.

De tekenen en symptomen van neurotoxiciteit kunnen zeer variabel en soms vaag en subtiel zijn. Patiënten kunnen zeggen dat hun benen “raar aanvoelen” of “onhandig zijn” (ongecoördineerd). In eerste instantie omvatten de symptomen doorgaans paresthesie – d.w.z. abnormale gewaarwordingen, meestal tintelingen of prikkelingen, in de handen, armen, benen of voeten, maar ook in andere delen van het lichaam. Dit kan worden veroorzaakt door beschadiging van de perifere sensorische zenuwen (zenuwen die verantwoordelijk zijn voor het overbrengen van gewaarwordingen zoals pijn en aanraking aan de hersenen) en kan uiteindelijk leiden tot gevoelloosheid. Ook kunnen zenuwen die verantwoordelijk zijn voor het onder controle houden van de spieren schade oplopen. Dit leidt tot spierzwakte, evenwichtsverlies en moeite met lopen. Reflexen kunnen afnemen of wegvallen. Bij de schade kunnen zowel het perifere zenuwstelsel als het centrale zenuwstelsel betrokken zijn, met name het ruggenmerg. In sommige gevallen gaat het om urine-incontinentie of -retentie, constipatie en seksuele disfunctie. De schade kan erger worden tot de betrokkene niet meer kan lopen. In zeldzame gevallen is de schade ernstig genoeg om paraplegie (verlamming van het onderste lichaam en de benen) te veroorzaken.

Veel van de gevallen die sinds 2017 aan gifcentra worden gemeld, hebben betrekking op neurotoxiciteit van uiteenlopende ernst. In Frankrijk vertoonde in 2020 bijvoorbeeld 58 % (n = 73) van de 126 gevallen sensorische of motorische problemen, met name paresthesie, maar ook problemen met evenwicht en lopen. De meeste personen gebruikten het gas al enkele weken tot enkele jaren intensief. Het gebruik varieerde van 50 patronen op een avond tot meer dan 600 patronen per dag. Sommigen gaven aan meer dan één cilinder van 0,56 kg per dag te gebruiken. Vijf personen werden in het ziekenhuis opgenomen wegens neurologische problemen. Ondertussen werden tussen 2018 en 2019 in Nederland 64 jongvolwassenen behandeld voor gedeeltelijk ruggenmergletsel als gevolg van het gebruik van distikstofoxide.

Gewoonlijk is de schade ten minste gedeeltelijk omkeerbaar, vooral als deze vroegtijdig wordt vastgesteld en behandeld. Sommige personen kunnen zintuiglijk of functioneel beperkt blijven. Er zijn zeldzame gevallen van permanente verlamming gemeld. Soms stoppen patiënten met hun behandeling, dus de langetermijnuitkomst is dan onbekend.

Er zijn geen erkende behandelingsrichtsnoeren. De behandeling bestaat onder meer in het stoppen van het gebruik van distikstofoxide, het nemen van supplementen met vitamine B12 en methionine en ondersteunende therapie, inclusief fysiotherapie. Er zijn echter studies nodig om de meest doeltreffende behandelingen vast te stellen. Als het gebruik van distikstofoxide niet wordt stopgezet, is het mogelijk dat een aanvullende inname van vitamine B12 verdere schade niet voorkomt of de uitkomsten niet verbetert.

Prevalentie

Er is slechts beperkte informatie beschikbaar over de prevalentie van het gebruik van distikstofoxide in Europa. In de meeste bevolkingsenquêtes wordt niet specifiek naar distikstofoxide, maar naar het algemene gebruik van vluchtige stoffen gevraagd. Recente representatieve enquêtes hebben deze kwestie echter wel onderzocht in reactie op het toegenomen gebruik in sommige landen, waaronder Frankrijk, Denemarken en Nederland. Er is ook informatie beschikbaar uit Engeland en Wales in het Verenigd Koninkrijk. Uit gerichte enquêtes onder clubgangers blijkt bijvoorbeeld dat er in deze groep doorgaans sprake is van hogere niveaus van regelmatig gebruik dan onder de algemene bevolking.

In Nederland bleek uit de algemene bevolkingsenquête van 2020 onder volwassenen van 18 jaar en ouder dat het gebruik van distikstofoxide in de voorgaande 12 maanden het hoogst was onder jongvolwassenen van 18-19 jaar (14,5 %) en 20-24 jaar (12,1 %). Dit percentage is zes keer hoger dan in de gehele volwassen bevolking (2,1 %). Daarentegen bedroeg het gebruik door 12- tot 16-jarigen in de voorgaande 12 maanden 6,7 %, waarbij 11,7 % van de bevraagde 15- en 16-jarigen het gas gebruikte. Uit een enquête uit 2019 in Denemarken bleek dat 13,5 % van de jongeren in de leeftijd van 15-25 jaar in hun leven wel vaker lachgas hadden gebruikt, terwijl dit gebruik in de voorafgaande 12 maanden 6,5 % was. In Frankrijk wees een enquête uit 2021 onder scholieren in de leeftijdsgroep van 14-15 jaar uit dat 5,5 % van hen het gas vaker in hun leven had gebruikt.

De gebruiksintensiteit varieert vaak binnen een land. Zo lag in Denemarken het aantal herhaaldelijke gebruikers in de regio van Kopenhagen vier keer hoger dan in Noord-Jutland.

Los daarvan lijkt het gebruik door jongeren in Engeland en Wales al langer dan in andere landen in Europa gebruikelijk te zijn. Informatie over prevalentie dateert van 2013. In dat jaar had 7,6 % van de 16- tot 24-jarigen in de afgelopen 12 maanden lachgas gebruikt, terwijl in 2019-2020 8,7 % aangaf in de afgelopen 12 maanden lachgas te hebben gebruikt. Dit komt overeen met iets meer dan een half miljoen personen. Dit maakt lachgas na cannabis de op één na meest gebruikte drug. Het gebruik in die leeftijdsgroep is bovendien 3,5 keer hoger dan in de gehele volwassen bevolking (2,4 %). Het gebruik bleef de afgelopen vier jaar op hetzelfde niveau.

Uit enquêtes blijkt doorgaans dat meer mannen dan vrouwen het gas gebruiken, waarbij sommige schattingen erop wijzen dat het percentage ongeveer 30 tot 50 % hoger is.

Distikstofoxide wordt doorgaans samen met vrienden geïnhaleerd, maar kan ook alleen worden gebruikt, met name in het geval van intensiever gebruik. Het wordt gebruikt in allerlei omstandigheden, zoals buiten in openbare ruimten (zoals parken), in geparkeerde auto’s (zogenaamde autofeestjes), thuis, op privéfeestjes, in nachtclubs en op concerten en festivals.

In sommige gebieden heeft het gebruik van distikstofoxide buitenshuis aanleiding gegeven tot bezorgdheid over zwerfafval door afgedankte gebruikte patronen en ballonnen. Ook geluidshinder is aangekaart, door het sissende geluid bij het vrijkomen van gas uit een cilinder of door het relatief grote aantal personen dat bijeenkomt. Deze problemen kunnen sociale, financiële en ecologische gevolgen hebben, bijvoorbeeld door de schoonmaakkosten, terwijl luide bijeenkomsten sommige mensen kunnen intimideren.

Beschikbaarheid en aanbod

Er is geen goed inzicht in de beschikbaarheid en het aanbod van in Europa recreatief gebruikte distikstofoxide, noch in de omvang en schaal van de markt.

Een groot deel van het gas is afkomstig van de kleine patronen van 8 gram die worden gebruikt om slagroom te maken. Deze kunnen worden gekocht in normale winkels, zoals supermarkten, buurtwinkels (nachtwinkels) en kiosken, of online. In Frankrijk viel de toegenomen beschikbaarheid van distikstofoxide vanaf 2017 samen met de verkoop van patronen in buurtwinkels, bars en nachtclubs. In Denemarken werden – tot de recente invoering van wetgeving – patronen verkocht in dozen van 10-100 stuks in kiosken. Het is onwaarschijnlijk dat dit alleen bedoeld is voor slagroom.

Grotere cilinders, ook bedoeld voor de bereiding van levensmiddelen, kunnen bij legitieme leveranciers worden gekocht, hoewel sommige bedrijven de verkoop beperken tot geregistreerde bedrijven. Medicinaal distikstofoxide is een geneesmiddel dat alleen op doktersvoorschrift verkrijgbaar is en dat doorgaans alleen wordt toegediend door professionele zorgverleners.

Andere bedrijven leveren distikstofoxide specifiek aan de recreatieve markt. Sommigen doen dit onder het mom van levering voor culinaire doeleinden, meestal voor slagroom. De bron van het distikstofoxide is onduidelijk, maar in sommige gevallen lijkt het gas bedoeld te zijn voor de bereiding van voedingsmiddelen.

In Nederland adverteren en promoten leveranciers het gas openlijk voor recreatief gebruik, waarbij het wordt beschreven met termen als “lachgas” of “feestgas”. Ze verspreiden ook reclame in brievenbussen en aan mensen op straat, naast onlineadvertenties. Ze verkopen patronen van 8 gram, grotere cilinders en aanverwante apparatuur, waaronder crackers, ballonnen en fruitsmaakjes daarvoor, en drukregelaars voor grotere cilinders. Sommigen verkopen “startpakketjes” met tien patronen, ballonnen en een cracker. Bestellingen kunnen online of telefonisch worden geplaatst en met een kaart of contant geld worden betaald. Afhankelijk van de locatie kan het product op dezelfde dag (in sommige gevallen binnen 30 minuten) of de volgende dag in onopvallende verpakkingen worden geleverd. Sommige locaties bieden levering aan andere landen in Europa aan. Uit een risicobeoordeling uit Nederland in 2019 is gebleken dat er sprake is van enige mate van criminele betrokkenheid bij de handel.

Een recente innovatie op de recreatieve markt is de verkoop van grotere cilinders sinds ongeveer 2017. Deze variëren van 0,58 tot 15 kg en leveren respectievelijk bijna 300 liter tot iets meer dan 5 000 liter gas. Hierdoor is het gebruik van het gas goedkoper geworden. Dit kan ook bevorderlijk zijn voor een breder gebruik en voor een frequenter en langduriger, intensiever gebruik (tabel 1). De grotere beschikbaarheid van cilinders kan ook riskantere manieren van gasgebruik in de hand werken en tot meer brandwonden en longletsel leiden.

Tabel 1. Cilinderformaten en kosten van distikstofoxide, aangeboden door detailhandelaars in Nederland Het gasvolume wordt berekend op basis van de dichtheid van het gas 1,799 g/l bij 25 °C en 1 bar (Haynes, 2014)

Cilindergrootte (kg)	Gasvolume (l)	Cilinderprijs (€)	Prijs per liter (€)	Aantal ballonnen	Prijs per ballon (€)
0,008	4	0,50	0,13	1	0,50
0,58	322	28	0,09	80	0,35
2	1 112	40	0,04	278	0,14
10	5 559	160	0,03	1 390	0,12

De cilinders van 0,58 en 2 kg lijken het populairst bij gebruikers. Vooral de cilinders van 0,58 kg, die meer dan 300 liter gas bevatten, springen in het oog. Dit is genoeg gas voor ongeveer 80 ballonnen en de prijs is 25 % lager dan voor “traditionele” patronen van 8 gram. De cilinders zijn relatief discreet en draagbaar. Ze vormen dus de ideale oplossing voor het snel vullen van grote aantallen ballonnen. De ballon wordt over het mondstuk geplaatst en door het mondstuk te draaien wordt de gasklep geopend, zodat de gewenste hoeveelheid gas kan worden afgegeven (figuur 3). In tegenstelling tot grotere cilinders zijn cilinders van 0,58 kg bovendien wegwerpbaar. Winkeliers vragen geen borg, waardoor deze cilinders aantrekkelijker zijn voor jongere gebruikers. In 2022 hebben winkeliers vergelijkbare wegwerpflessen van 2 kg ingevoerd.

Figuur 3: Wegwerpcilinders van 0,58 kg distikstofoxide, weggegooid op straat – Liverpool, Verenigd Koninkrijk, september 2022. Deze foto’s werden op een zondagochtend genomen en de cilinders werden vermoedelijk achtergelaten nadat ze op de voorgaande zaterdagavond waren gebruikt.

Bron: Michael Evans-Brown en Harry Evans-Brown.

Onlangs heeft de politie in Frankrijk melding gemaakt van twee grootschalige inbeslagnames waarbij dergelijke cilinders betrokken waren. In december 2021 werd 7 ton in beslag genomen (3,5 miljoen liter), terwijl in augustus 2022 bijna 15 ton in beslag werd genomen (7,6 miljoen liter).

In Nederland en het Verenigd Koninkrijk lijken de financiële belangen van de verkopers van distikstofoxide voor recreatief gebruik een belangrijke rol te spelen bij de promotie voor het gebruik van het gas.

Daarnaast hebben zich in sommige landen illegale markten ontwikkeld, waarbij “straatdealers” distikstofoxide verkopen. Sociale media worden ook gebruikt om het gas te promoten en te verkopen. In sommige gevallen is het aanbod na maatregelen om het aanbod van gas te beperken verplaatst van de winkels naar de sociale media.

Het uitdelen van gas tussen vrienden en andere nauwe sociale netwerken speelt ook een essentiële rol in de distributieketen.

De veiligheid en kwaliteit van voor recreatief gebruik geïnhaleerde distikstofoxideproducten in Europa zijn niet beoordeeld. In de meeste gevallen maken verkopers gebruik van producten die bedoeld zijn voor de bereiding van voedsel. Degenen die op de recreatieve markt actief zijn, geven aan dat het om gas van “levensmiddelenkwaliteit” of “medische kwaliteit” gaat, hoewel deze claims niet zijn geverifieerd. Distikstofoxide van levensmiddelenkwaliteit is niet bestemd om te worden geïnhaleerd. Er is bezorgdheid geuit over de mogelijke aanwezigheid van oliën die worden gebruikt als coatings of smeermiddelen bij de vervaardiging van patronen, net als over het risico dat metalen deeltjes tijdens het openen van de patronen afbreken en kunnen worden geïnhaleerd. Dergelijke verwondingen zijn tot op heden niet gemeld.

COVID-19-pandemie

Het effect van de COVID-19-pandemie op het gebruik van distikstofoxide is onduidelijk. Wanneer de lockdownmaatregelen het nachtleven stopzetten, is het gebruik van het gas bij sommige personen die uitgaansplaatsen bezochten mogelijk afgenomen. Omgekeerd blijkt dat sommige gebruikers thuis vaker distikstofoxide zijn gaan gebruiken. Mogelijke redenen hiervoor zijn verstoringen van de illegale drugsmarkt, alsook verveling, angst en stress tijdens de pandemie. Er kan ook een verband worden gelegd met het gemak waarmee het gas kon worden verkregen uit fysieke winkels en van onlineleveranciers. Ondanks de lockdownmaatregelen bleek levering aan huis in sommige gevallen een belangrijke rol te hebben gespeeld bij aanhoudend of toegenomen gebruik. In een verslag van de Franse gifcentra wordt opgemerkt dat veel van de 134 gevallen in 2020 tijdens de eerste lockdown waren begonnen of verergerd, aangezien het gas eenvoudig te kopen en te laten leveren was.

Farmacologie

Hoe distikstofoxide zijn effecten veroorzaakt, is complex en niet volledig bekend. Het gas beïnvloedt verschillende netwerken in het centrale zenuwstelsel (de hersenen en het ruggenmerg), zoals de regulerende centra voor pijn, waarneming, angst, stemming en emotie, gedrag en beloning. Het gaat onder meer om de neurotransmitters glutamaat, noradrenaline en γ-aminoboterzuur (GABA). Wat belangrijk is, is dat sommige effecten van het recreatief gebruik van distikstofoxide worden teweeggebracht door hypoxie, als gevolg van het inademen van het gas en de verdringing van zuurstof – in tegenstelling tot medisch distikstofoxide, dat altijd wordt toegediend als mengsel met zuurstof. Distikstofoxide wordt niet door het lichaam gemetaboliseerd (afgebroken), maar wordt door de longen uitgeademd.

Veel van de belangrijkste effecten van distikstofoxide, zoals analgesie, anesthesie, dissociatie, alsmede belonings- en gedragseffecten, lijken te bestaan in het blokkeren van de werking van de NMDA-glutamaatreceptor. Deze receptor is betrokken bij veel processen die gevoelens en gewaarwordingen van pijn en euforie wijzigen, en bij de effecten van dissociatieve anesthesie in het algemeen.

De analgetische effecten van distikstofoxide worden ook geacht betrekking te hebben op het opioïdesysteem, met inbegrip van endorfine. Het gas zorgt voor de vrijgave daarvan in bepaalde hersengebieden, waardoor dan weer verbindingen voor andere neurotransmitters, waaronder noradrenaline, worden geactiveerd. Men vermoedt dat dit de ontvangst van pijnsignalen uit het lichaam vermindert.

Het anxiolytische effect van distikstofoxide vertoont enkele overeenkomsten met de effecten van benzodiazepinen en gaat waarschijnlijk gepaard met activering van de receptor voor γ-aminoboterzuur type A-receptor (GABAA) via de bindingsplaats voor benzodiazepine, wat een kalmerend effect heeft op veel delen van de hersenen.

Er bestaat geen goed inzicht in de waarschijnlijkheid van misbruik en verslaving van distikstofoxide. Het gas heeft versterkende eigenschappen, waarbij de NMDA-receptor kan worden geblokkeerd. Sommige gebruikers maken frequent en intensief gebruik van het gas, wat wijst op vervulling van de criteria voor verslaving en misbruik. Ondanks de beperkte kennis van de mechanismen is het mogelijk dat sommige gebruikers drugsverslaving en problematisch gebruik ontwikkelen. De kortstondige effecten van het gas worden vaak genoemd als reden voor aanvullend gebruik bij dezelfde gelegenheid.

Legitiem gebruik

Distikstofoxide heeft belangrijke, uiteenlopende medische, industriële, commerciële en wetenschappelijke toepassingen. Het wordt op grote schaal gebruikt als analgeticum en anestheticum in de geneeskunde. Het gas is ingedeeld als dissociatief anestheticum, en wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie vermeld als essentieel geneesmiddel. Het is een receptplichtig geneesmiddel, dat via inhalatie wordt toegediend. In combinatie met zuurstof wordt distikstofoxide gebruikt voor kortdurende pijnverlichting en ter vermindering van angst tijdens bevallingen, tandheelkundige procedures en spoedbehandelingen van verwondingen, alsook als onderdeel van palliatieve zorg. Het wordt ook gebruikt als een chirurgisch anestheticum.

Distikstofoxide wordt ook op grote schaal gebruikt als voedingsadditief, in het bijzonder als drijfgas in spuitbussen waarmee slagroom wordt gemaakt. Het wordt ook gebruikt als koelmiddel, middel om lekken op te sporen, additief voor brandstoffen in autoraces, oxidatiemiddel en chemisch reagens, alsook voor de productie van halfgeleiders en om elektrische, elektronische en optische apparatuur te maken.

Milieuzorgen

In sommige regio’s is zwerfafval in de vorm van gebruikte patronen, ballonnen en cilinders als probleem aangemerkt. De patronen en cilinders zijn staal, dat kan worden gerecycled. Gebruikte cilinders vormen een risico op explosie tijdens afvalverwerking als ze met het algemeen huisvuil worden weggegooid. Afgedankte ballonnen worden heel langzaam afgebroken in het milieu en kunnen worden opgegeten door in het wild levende dieren, die daardoor kunnen stikken.

Distikstofoxide is een krachtig broeikasgas: 300 keer krachtiger dan koolstofdioxide. Het is ook een grote oorzaak van de schade aan de ozonlaag. De wereldwijde uitstoot van het gas neemt toe als gevolg van menselijke activiteiten die de productie van het gas stimuleren, met name grootschalige landbouw met synthetische meststoffen en veehouderij. Het is het op twee na grootste broeikasgas, na kooldioxide en methaan. Op dit moment is het effect van het toegenomen recreatieve gebruik op het milieu nog onbekend. Hoewel de bijdrage van distikstofoxide in vergelijking met andere bronnen gering is, moeten de gevolgen voor het milieu worden onderzocht, aangezien het gas onveranderd uit de longen wordt uitgeademd in de atmosfeer.

Respons

In dit laatste deel worden enkele maatregelen onderzocht die zijn genomen om de beschikbaarheid, het gebruik en de schadelijke effecten van distikstofoxide te verminderen.

Het gebruik van een stof in een nieuw geografisch gebied of in nieuwe gebruikersgroepen is altijd een reden tot bezorgdheid over de volksgezondheid. De betrokken bevolkingsgroep heeft namelijk weinig of geen ervaring met de effecten van deze stof en het gebruik ervan. Soortgelijke bezorgdheid gaat gepaard met nieuwe manieren om een stof te gebruiken, nieuwe producten of nieuwe gebruikspatronen. Bepaalde risico’s zijn weliswaar bekend, maar andere zijn nog onduidelijk en sommige komen pas aan het licht wanneer grotere aantallen mensen aan de stof zijn blootgesteld. Al deze problemen gelden ook voor het toegenomen recreatieve gebruik van distikstofoxide in sommige delen van Europa, met name sinds 2017.

De ontwikkeling en uitvoering van maatregelen tegen distikstofoxide op uniaal, nationaal, lokaal of individueel niveau omvat drie basisstappen:

1. de aard van de aan te pakken problemen vaststellen;
2. mogelijk doeltreffende maatregelen om deze problemen aan te pakken selecteren;
3. deze maatregelen uitvoeren, monitoren en het effect ervan evalueren.

Algemene informatie over deze stappen en advies voor het uitwerken, richten en toepassen van doeltreffende maatregelen zijn te vinden in de publicatie van het EWDD: Gezondheids- en sociale maatregelen voor het aanpakken van de drugsproblematiek: Een Europese gids.

Distikstofoxide kan als een nieuwe psychoactieve stof worden beschouwd. Het wijdverbreide rechtmatige gebruik en de algemene beschikbaarheid ervan maken het monitoren van de stof via het systeem voor vroegtijdige waarschuwing echter moeilijk. Bovendien sluit het gebruik ervan als geneesmiddel risicobeoordeling op EU-niveau uit. Er bestaan geen richtsnoeren voor maatregelen op Europees niveau.

Landen die problemen met distikstofoxide ondervonden, hebben de monitoring ervan doorgaans versterkt om een beter inzicht te krijgen in de aard van het probleem en de risico’s ervan. Dit omvatte ook een onderzoek naar de prevalentie en het gebruik onder de algemene bevolking en in gebruikersgroepen met “risicofactoren”, alsook naar de bijbehorende perspectieven. Daarnaast werd onderzoek gedaan naar de markten en de schadelijke gevolgen.

In sommige gevallen is gebruikgemaakt van een formele risicobeoordeling om de omvang van de volksgezondheidsgerelateerde en sociale risico’s van distikstofoxide vast te stellen, te beschrijven en in te schatten. Deze beoordeling diende als basis om te beslissen welke maatregelen waarschijnlijk het meest effect sorteren. Daarnaast is gebruikgemaakt van voortdurende monitoring van de situatie en evaluatie van responsmaatregelen om te bepalen of de bestaande aanpak moet worden gewijzigd en of er aanvullende maatregelen moeten worden genomen.

Mogelijk moeten er monitoringsystemen, met inbegrip van systemen voor vroegtijdige waarschuwing, worden opgezet of aangepast om het gebruik van distikstofoxide en de schadelijke effecten ervan in het oog te houden. Wellicht moeten er gestandaardiseerde gevalsdefinities en classificatiesystemen worden uitgewerkt. Ook is er behoefte aan een betere klinische codering. Dit maakt een betere diagnose en behandeling mogelijk, evenals een beter begrip en kwantificering van het probleem. Op deze manier kan bovendien het aantal gevallen of het percentage gebeurtenissen die op een bepaald moment of een bepaalde plaats zijn vastgesteld, worden vergeleken met het aantal of het percentage op een ander moment of een andere plaats.

Antigifcentra, spoedafdelingen van ziekenhuizen, gespecialiseerde neurologie- en brandwondencentra en de politie spelen allemaal een belangrijke rol bij het vaststellen en monitoren van alsook het reageren op de toename van de schadelijke gevolgen van distikstofoxide. Ook outreachactiviteiten, straathoekwerk, drugspreventie en schadebeperking hebben een grote bijdrage te leveren. Samenwerking met de instanties die daarvoor zorgen en met mensen die zelf distikstofoxide gebruiken, helpt om het gebruik en de schadelijke gevolgen ervan te doorgronden en draagt bij aan de ontwikkeling van doeltreffende maatregelen.

Het is belangrijk om te erkennen dat de overgrote meerderheid van de bevolking geen distikstofoxide gebruikt. Zij die dat wel doen, gebruiken doorgaans slechts af en toe en relatief kleine hoeveelheden. Het gebruik kan ook aanzienlijk variëren binnen een land. In de meeste gevallen gebruiken jongeren, waaronder tieners, distikstofoxide. Het is belangrijk om normalisering en onbedoelde promotie van het gebruik van het gas te voorkomen. Daarom moeten gerichte milieu-interventies worden overwogen in plaats van algemene voorlichtings- of bewustmakingscampagnes.

Gerichte bevordering van de gezondheid, met inbegrip van risicocommunicatie, moet tijdige, duidelijke, geloofwaardige en consistente, op bewijs gebaseerde boodschappen opleveren die het bewustzijn, het begrip en het besef van de praktische maatregelen die kunnen worden genomen vergroten. Dit kan communicatie met gebruikers omvatten, evenals communicatie met ouders en voogden, en moet komen van betrouwbare bronnen.

Eenvoudig, empirisch onderbouwd, schadebeperkend advies kan helpen om zowel de veelvoorkomende bijwerkingen als de ernstigere risico’s in verband met distikstofoxide te voorkomen. Het kan ook worden gebruikt om mensen te laten weten wat ze in een noodgeval moeten doen en hoe ze aanvullende informatie en hulp kunnen krijgen. Bestaande hulpmiddelen bevatten doorgaans het volgende:

• uitleg over wat het gas is, hoe het wordt gebruikt, wat de effecten ervan zijn, welke ongewenste bijwerkingen het heeft en welke andere risico’s het met zich meebrengt;
• een toelichting waarom inademing uit een ballon in plaats van uit een patroon of cilinder het risico op brandwonden, longletsel en verstikking vermindert;
• advies voor de gebruikers om ervoor te zorgen dat zij zich zittend in een veilige omgeving bevinden voordat ze het gas inademen, omdat dit verwondingen helpt voorkomen als gevolg van vallen of het verlies van coördinatie en balans bij intoxicatie;
• een nadrukkelijke vermelding van de gevaren van gebruik tijdens het rijden met een auto, fiets of scooter; aandacht voor de ogenschijnlijke perceptie van gebruikers dat ze veilig kunnen rijden terwijl ze het gas gebruiken;
• een nadrukkelijke waarschuwing voor de gevaren van het gelijktijdig gebruik van andere drugs, waaronder alcohol;
• uitleg waarom medische spoedzorg voor brandwonden nodig is;
• nadrukkelijke informatie over de risico’s op chronische toxiciteit bij frequent en intensief gebruik, en vooral belangrijke berichten over het herkennen van de eerste tekenen van zenuwbeschadiging en de noodzaak om zo snel mogelijk medische hulp te krijgen;
• advies over wat gebruikers moeten doen in een noodsituatie;
• verwijzing naar meer informatie, behandeling en diensten.

Daarnaast moet mogelijk meer bekendheid aan en inzicht in het probleem worden gegeven en moet er empirisch onderbouwd opleidingsmateriaal worden ontwikkeld voor professionele zorgverleners, drugshulpaanbieders, maatschappelijk werkers en de politie.

Bij elke respons op het gebruik van distikstofoxide moet rekening worden gehouden met het wijdverspreide legitieme gebruik van het gas door de industrie, de gezondheidszorg en consumenten. Er bestaan op dit moment weinig of geen alternatieven voor het gas voor deze toepassingen. De voornoemde partners moeten op de hoogte worden gebracht van dit probleem en in discussies en overleg worden betrokken.

In sommige landen is de beschikbaarheid van distikstofoxide voor consumenten beperkt. Hoewel dit een manier kan zijn om de beschikbaarheid en het gebruik van het gas terug te dringen, moet het effect van deze maatregelen zorgvuldig worden gemonitord om de doeltreffendheid ervan te beoordelen en het risico op onbedoelde negatieve gevolgen te vermijden.

Er zijn onder meer de volgende maatregelen genomen:

• beperking van de maximale hoeveelheid patronen die tegelijkertijd kunnen worden geleverd;
• verkoop onder leeftijdsbeperking, doorgaans vanaf 18 jaar oud; vereiste weergave van een waarschuwing ter plaatse waarin het strafbare feit van verkoop aan jongeren onder 18 jaar wordt uiteengezet; verplichte leeftijdscontrole, zowel in fysieke winkels als online;
• beperking van de verkoop van distikstofoxideproducten ’s nachts (bijvoorbeeld tussen 22.00 en 5.00 uur) – dit kan ook gelden voor onlineverkoop;
• voorkomen dat distikstofoxideproducten in winkels zichtbaar of toegankelijk zijn voor het publiek;
• een verbod op de verkoop van distikstofoxide in bars en clubs – daarnaast is de verkoop ook verboden in winkels die alcohol, tabaksproducten of elektronische sigaretten verkopen;
• verplichte waarschuwingen op distikstofoxideproducten, ook op de patronen van 8 gram die de meest gebruikelijke bron van het gas zijn – de waarschuwingen kunnen ook contactgegevens bevatten voor gifcentra;
• verplichting tot het bijhouden van verkoopregisters om de legale verkoop te controleren;
• verbod op de verkoop van crackers en ballonnen die bedoeld zijn voor gebruik met lachgas;
• versterking van de wetgeving op het gebied van veilig vervoer en veilige opslag van distikstofoxide.

In sommige gevallen kunnen bestaande wetgeving en vrijwillige maatregelen de beschikbaarheid en het schadelijke gebruik van gas voor recreatief gebruik helpen verminderen.

Het kan hierbij gaan om EU-wetten en nationale wetgeving, zoals de Reach-verordening en de CLP-verordening, die passende etikettering en verpakking van distikstofoxideproducten vereisen, met inbegrip van boodschappen over de gevaren ervan. Het kan ook gaan om wetgeving inzake levensmiddelenadditieven, consumentenbescherming en productveiligheid. Daarnaast vallen geneesmiddelen die distikstofoxide bevatten onder de geneesmiddelenwetgeving en worden ze geclassificeerd als receptplichtige geneesmiddelen.

Het meeste recreatieve gebruik vindt plaats met patronen van 8 gram. Deze patronen worden doorgaans in verband gebracht met een relatief laag gebruik en beperkte schade. Beperking van de beschikbaarheid van deze patronen kan ertoe leiden dat op grotere volumes wordt overgestapt. Dit kan dan weer een toename van ernstigere schadelijke gevolgen tot gevolg hebben vanwege frequenter en intensiever gebruik, met inbegrip van brandwonden en verstikking. De recente introductie van grotere wegwerpcilinders op de recreatieve markt onderstreept deze mogelijkheid. Daarom hebben sommige landen de verkoop van cilinders aan consumenten beperkt. Tegelijkertijd zijn er ook maatregelen genomen om verduistering en diefstal van cilinders uit de legale distributieketen te voorkomen, alsook uit gezondheidszorginstellingen en andere gelegenheden, zoals restaurants.

Ook moet worden rekening worden gehouden met de overschakeling op schadelijkere drugs, waaronder drugs die voor deze leeftijdsgroep – met name tieners – gemakkelijker verkrijgbaar zijn. Voorbeelden hiervan zijn deodorant, spuitverf of andere bronnen van vluchtige stoffen.

Bij de uitwerking van responsmaatregelen moet ook worden overwogen hoe sommige detailhandelaren momenteel de bestaande wetgeving uitbuiten (achterpoortjes). Een specifiek probleem dat al dateert van de jaren zeventig is de verkoop van het gas onder het mom van slagroom.

In het Verenigd Koninkrijk lijkt een verbod op de verkoop van distikstofoxide voor recreatief gebruik geen effect te hebben gehad op de prevalentie van het gebruik, die gedurende bijna tien jaar stabiel is gebleven of zelfs is gestegen. Net als in andere landen worden tegenwoordig ook grotere cilinders, zoals flessen van 0,58 kg, op de recreatieve markt verkocht.

In sommige landen is de markt voor recreatieve distikstofoxide enorm winstgevend. Dit lijkt een belangrijke rol te spelen in het vergroten van de beschikbaarheid ervan en “innovaties” zoals grotere cilinders.

Beperking van het aanbod kan leiden tot betrokkenheid van criminele organisaties. Dit kan dan weer meer diefstal en verduistering uit de legale toeleveringsketen tot gevolg hebben. Het kan ook leiden tot zelfgemaakte of illegale productie van distikstofoxide. Instructies op het internet, waaronder doe-het-zelfvideo’s, houden een hoog risico in op ontploffingen en verontreiniging met distikstofoxiden die longaandoeningen veroorzaken, met mogelijk fatale gevolgen.

Veel van de chronische effecten van distikstofoxide zijn in verband gebracht met de onomkeerbare inactivering van vitamine B12. Steeds meer mensen, en met name jongeren, kiezen voor vegetarische en veganistische voeding waarin deze vitamine weinig voorkomt. Een lage concentratie B12 verhoogt het risico op chronische toxiciteit, en met name zenuwschade. Het gehalte aan vitamine B12-deficiëntie in deze groep en het risico op chronische toxiciteit moeten daarom mogelijk worden beoordeeld. Het nemen van supplementen met vitamine B12 zonder dat het gebruik van distikstofoxide wordt stopgezet, lijkt chronische toxiciteit niet tegen te houden.

In sommige regio’s is zwerfafval in de vorm van gebruikte patronen, ballonnen en cilinders als probleem aangemerkt. Er moet worden opgemerkt dat bussen en cilinders van staal gemaakt zijn, dat kan worden gerecycled (hoewel dit mogelijk niet in alle regio’s wordt gedaan) Er bestaan empirisch onderbouwde maatregelen om zwerfafval te verminderen, maar de toepassing ervan op afval van distikstofoxidegebruik moet nog worden beoordeeld. Interventies die een verantwoordelijkheidsgevoel jegens de gemeenschap stimuleren, kunnen bijvoorbeeld nuttig zijn.

Tot slot is ons inzicht in het gebruik van het gas, de schadelijke gevolgen en doeltreffende responsmaatregelen beperkt, deels omdat de huidige mate van recreatief gebruik een relatief nieuw fenomeen is. Er is onderzoek nodig op gebieden als epidemiologie, aanbod, farmacologie, toxicologie en de doeltreffendheid van behandelingen en responsmaatregelen.

Andere hulpmiddelen

• Lees het volledige verslag “Recreatief gebruik van distikstofoxide – een groeiend zorgpunt voor Europa”
• 25 jaar vroegtijdige waarschuwing en reactie op nieuwe psychoactieve stoffen in Europa

Brontabellen

Brontabel voor figuur 1: Aantal meldingen in verband met ernstig letsel door het gebruik van distikstofoxide in de PubMed-database, 1978-2022 (augustus). Een groter bewustzijn van de chronische schadelijke gevolgen van distikstofoxide kan hieraan hebben bijgedragen.

Jaar	Aantal casusverslagen
1978	5
1979	2
1980	1
1981	1
1982	2
1983	3
1984	1
1985	1
1986	1
1988	3
1989	1
1991	1
1992	1
1995	1
1996	1
1997	2
1998	2
2000	1
2001	2
2003	2
2004	2
2005	1
2006	2
2007	5
2008	1
2009	1
2010	3
2011	6
2012	3
2013	6
2014	4
2015	6
2016	5
2017	8
2018	15
2019	17
2020	22
2021	29
2022	15