Стимуланти: здравни и социални мерки

Преглед

Ключови теми

Като цяло кокаинът е най-често употребяваният стимулант в Европа, макар че в някои държави нивата на разпространение на MDMA, амфетамин или метамфетамин може да са по-високи.

Много вреди, причинени от употребата на стимуланти, са свързани с интензивна, във високи дози или дългосрочна употреба. Начинът на приемане е важен опосредстващ фактор, като и инжекционната употреба на стимуланти и пушенето на крек или метамфетамин са особено свързани с по-проблематични модели на употреба. Острите проблеми обаче могат да засегнат дори онези, които експериментират с стимуланти или ги използват от време на време.

Стимулантите могат да се използват функционално, например за оставане будни при шофиране, дълго работно време или социализиране в нощни заведения. Това означава, че някои от ответните мерки, подходящи при употребата на стимуланти, са специфични за дадена среда или се припокриват с по-общи обществено-здравни мерки. Средата и условията, в които се употребяват стимуланти, и фактът, че понякога се употребяват в сексуален контекст, също означава, че свързаните с наркотици мерки могат да се припокриват с ответните мерки по въпросите на сексуалното здраве, особено в определени групи.

Доказателства и мерки

• Когато хората, употребяващи стимуланти, търсят помощ в спешни отделения поради проблеми, свързани с интоксикация или употреба с високи дози, може да бъде предложено насочване към програми за лечение или услуги за намаляване на вредите.
• Психосоциалните интервенции, особено управлението чрез ситуационна подкрепа (contingency management), могат да подобрят резултатите от лечението при проблемна употреба на стимуланти. Понастоящем няма фармакологични лечения с доказателства за ефективност при лечението на хора с проблемна употреба на стимуланти.
• Хората, които си инжектират стимуланти, се нуждаят от редовен достъп до програми за обмен на игли и спринцовки. По време на „гуляй“ те може да си инжектират по-често от тези, които употребяват опиоиди.
• Услугите за проверка на наркотици могат да намалят вредите, като предоставят информация и съвети на хората, които употребяват стимуланти, например чрез насочване на внимание към потенциално опасни замърсители или таблетки, съдържащи опасно високи дози наркотици.
• Може да се наложи да бъдат адаптирани други услуги за намаляване на вредите, за да обхванат хората, които пушат стимуланти, и може да бъдат необходими програми за работа на терен за предоставяне на интервенции за намаляване на вредите на хора, които употребяват стимуланти, които иначе нямат достъп до услуги.

Ситуация в Европа

• Кокаинът е основният наркотик от групата на стимулантите, във връзка с който хората търсят лечение в Европейския съюз, като повечето от тези случаи са в Испания и Италия. Обикновено около 55 000 души постъпват на лечение годишно поради проблеми, свързани с употребата на кокаин, като сред тях броят на постъпилите за първи път през живота си нараства през последните години след период на спад. Малка част от постъпилите на лечение заради проблеми с кокаина посочват крек като основен проблемен наркотик, главно в Белгия, Испания и Франция.
• Обикновено около 20 000 души годишно постъпват на лечение за проблеми, свързани с употреба на амфетамини. От тях повече от една трета постъпват поради проблеми, свързани с употреба на метамфетамин, предимно в Чехия, Германия и Словакия. Около половината от лекуваните за употреба на амфетамини са постъпили на лечение за първи път.
• В няколко страни също са предвидени стаи за консумация на наркотици за хора, които пушат крек. Тези програми може да предоставят комплекти за пушене на крек, включително лули и филтри, за да насърчат по-безопасни практики на пушене.
• Много малко хора постъпват на специализирано лечение във връзка с проблеми, свързани с MDMA; мерките за намаляване на вредите в дроп-ин услугите, както и на фестивалите и в нощните заведения, са по-подходящи за тази група.

Ключови теми: модели на употреба на стимуланти и свързаните с това вреди

Ключовите въпроси, които трябва да бъдат разгледани при идентифициране и дефиниране на даден проблем, включват: кой е засегнат, какви видове вещества и модели на употреба са включени и къде се среща проблемът. Ответните мерки трябва да бъдат съобразени с конкретните изпитвани проблеми с наркотиците, като те могат да се различават в различните страни и във времето. Широкият спектър от факторите, които трябва да бъдат взети предвид на този етап от процеса, се обсъждат в Рамката за действие за разработване и прилагане на здравни и социални мерки за проблемите с наркотиците.

Кокаинът е най-често употребяваният незаконен стимулант в Европа и през последните години употребата му изглежда нараства. Сред употребяващите кокаин може да се направи общо разграничение между тези, които смъркат кокаин на прах (кокаин хидрохлорид) и може да са относително по-добре интегрирани в обществото, и по-маргинализирани групи, при които моделите на употреба е по-вероятно да включват инжектиране, пушене на крек (кокаинова основа) или едновременна употреба на опиоиди.

И амфетаминът и метамфетаминът, два близко родствени стимуланта, се употребяват в Европа, въпреки че амфетаминът се употребява по-често от метамфетамина. Употребата на метамфетамин преди време е била ограничена до Чехия, а наскоро и Словакия, но нарастване на употребата се забелязва и в редица други страни. Някои източници на данни не позволяват да се направи разграничение между тези две вещества, затова генеричният термин „амфетамини“ обхваща и двете вещества. Двата наркотика могат да се употребяват орално или назално, докато инжектирането е често срещан начин на приемане сред маргинализираните групи в някои страни, а метамфетаминът може да се пуши, но това като че ли се случва рядко в Европа.

В много страни употребата на стимуланта MDMA (традиционно продаван като „екстази“) се стабилизира през последните години; това обаче е придружено с по-високи от средните нива на съдържание на MDMA в таблетките и прахообразните форми на наркотика. В частност, с високата концентрация на MDMA в някои таблетки се свързват вреди за здравето и смъртни случаи.

Европейските страни се различават по отношение на най-често употребяваните стимуланти. Например във Франция, по данните от проучване сред общата популация, кокаинът е най-често употребяваният през последната година незаконен стимулант, следван плътно от MDMA. За разлика от това във Финландия сходен дял от населението съобщава за употреба на амфетамин и MDMA през последната година, докато употребата на кокаин не е широко разпространена.

Повечето от вредите, свързани с употребата на стимуланти, са свързани с интензивна употреба във високи дози или дългосрочна употреба. Начинът на приемане също е важен опосредстващ фактор, като и инжекционната употреба на стимуланти и пушенето на крек или метамфетамин са особено свързани с по-проблематични модели на употреба. Употребата във високи дози и дългосрочната употреба на стимуланти може да причини сериозни сърдечносъдови проблеми, например инсулти, кардиомиопатия и миокардни инфаркти, и в някои европейски страни предотвратяването на смъртни случаи, свързани с употребата на стимуланти, е важна политическа цел. Въпреки че не е честа в Европа, употребата на кристален метамфетамин се свързва с редица проблеми, включително агресивност, безсъние, кожни възпаления и обриви, загуба на тегло и в редки случаи смърт.

Острите проблеми могат да засегнат и хора, които употребяват стимуланти експериментално, но е вероятно да се срещат по-рядко, когато употребата на стимуланта е рядка и в ниски дози. Въпреки това стимулантите, придобити на пазара на незаконни наркотици, могат да бъдат с много различна чистота или сила на действие и да съдържат редица замърсители. Това може да доведе до вреди за здравето, както остри, например свръхдоза, свързана с таблетки с извънредно високи дози MDMA, така и дългосрочни, например увреждане, причинено от редовно излагане на замърсители като левамизол, който често се открива в пробите от кокаин и може да бъде свързан с увреждане на имунната система. Макар и рядко, някои хора, които употребяват стимуланти, приемат високи дози за продължителни периоди от време, които понякога продължават няколко дни. „Гуляи“ със стимуланти могат да доведат до редица остри вреди, включително психоза, агресия и параноя, и могат също така да бъдат свързани с развитието на зависимост и други дългосрочни здравни и социални проблеми.

Проблемната употреба на стимуланти може да бъде свързана и с рискове за сексуалното здраве. Някои мъже, които правят секс с мъже, практикуват „химсекс”, което често включва инжектиране на метамфетамин и други вещества за усилване на сексуалното удоволствие. За химсекс партита, макар и очевидно рядко срещани, се съобщава в редица големи европейски градове. Те се превърнаха в повод за безпокойство в няколко европейски държави поради потенциалното разпространение на ХИВ и други полово предавани инфекции. Някои проучвания отчитат също висок процент на жени с проблеми с употребата на крек, които предлагат секс срещу пари или секс срещу наркотици. Това е знак за потенциално по-общ проблем, свързан с употребата на стимуланти и други вещества сред жени и мъже, предоставящи сексуални услуги, и за необходимостта от разработване на ответни мерки, които могат да засегнат както употребата на вещества, така и рисковото поведение, свързано със сексуалното здраве.

Стимулантите могат да се употребяват в комбинация с алкохол и други незаконни наркотици. Някои от тези комбинации, например кокаин и алкохол, могат да доведат до повишени рискове за здравето. Хората, които употребяват стимуланти, може също да използват други наркотици, за да овладеят отрицателните последици от употребата и да предизвикат сън. Тези наркотици включват алкохол, канабис и бензодиазепини. Някои по-проблемни употребяващи могат да приемат опиоиди за тази цел. Тази полиупотреба може да изложи хората, употребяващи стимуланти, на допълнителни рискове. Поради тази причина ответните мерки в тази област често трябва да взимат предвид взаимодействията между употребата на стимуланти и други наркотици (вижте Полиупотреба на наркотици: здравни и социални мерки).

Доказателства и мерки при проблеми, свързани с употребата на стимуланти

Изборът на подходящи мерки, които е вероятно да бъдат ефективни при справяне с конкретен проблем, свързан с наркотиците, изисква ясно разбиране на основните цели на интервенцията или комбинацията от интервенции. В идеалния случай интервенцията следва да бъде подкрепена от най-силните налични доказателства; когато обаче доказателствата са много ограничени или липсват, експертният консенсус може да бъде най-добрият вариант, докато не бъдат получени по-убедителни данни. В Рамката за действие за разработване и прилагане на здравни и социални мерки за проблемите с наркотиците се обсъжда по-подробно какво трябва да се има предвид при избора на най-подходящите опции на ответните мерки.

Стимулантите често се употребяват в места за развлечение като нощни заведения или музикални фестивали.

Хората, които изпитват остри проблеми в резултат на употребата на стимуланти, може да потърсят помощ от службите за спешна медицинска помощ. Предлаганите интервенции зависят от съобщените симптоми, но често може да е достатъчна кратка медицинска или психологическа намеса. Важно е обаче службите за спешна помощ да са наясно, че може да е необходимо да насочат към подходящи услуги за лечение, намаляване на вредите или сексуално здраве. Потенциалът на стимулантите да причинят или влошат сърдечно-съдови проблеми също означава, че ангажираните със сърдечно-съдови спешнислучаи може би ще трябва да вземат предвид ролята, която употребата на наркотици може да е изиграла за съответното събитие.

Намаляване на вредите

Хората, които си инжектират стимуланти, е вероятно да се нуждаят от по-добър достъп до програми за обмяна на игли и спринцовки, тъй като може да си инжектират по-често от хората, които употребяват опиоиди (вижте също Инфекциозни заболявания, свързани с наркотиците: здравни и социални мерки).

Мерките за тази група често включват някаква форма на аутрич и предоставяне на стерилни принадлежности за инжектиране, презервативи, информация за по-безопасно инжектиране и основна хигиена, грижи за вените и раните, както и антибактериални кремове и мазила. Някои стаи за консумация на наркотици предлагат услуги на хората, употребяващи стимуланти. Тези мерки изглежда са подходящи, но все още няма силна база от доказателства в тази област. Липсват също солидни данни, които да показват измеримо намаляване на инжекционната употреба или на рисковото сексуално поведение в резултат от тези подходи. Като се има предвид, че проблемите, свързани с употребата на стимуланти, изглежда нарастват, това е област, която се нуждае от допълнителни изследвания и развитие на услуги.

За да отговорят на нуждите на хората, които пушат крек, често заедно с употреба на опиоиди, службите за намаляване на вредите може би ще трябва да адаптират своите услуги, за да подкрепят по-безопасни практики на пушене. Това може да включва предоставянето на комплекти, включително например лули и филтри. Интервенциите, предназначени да помогнат за намаляване на рисковете, свързани с употребата на метамфетамин, може също да включват и предоставяне на принадлежности за пушене или комплекти за по-безопасно пушене чрез програми за обмен на игли и спринцовки. Нова интервенция, въведена в Чехия от нископрагови услуги за лица, които употребяват метамфетамин, е раздаването на празни желатинови капсули, което има за цел да насърчи оралната консумация и да намали свързаните с инжектирането рискове от инфекция с ХИВ и хепатит С (HCV). Тази интервенция трябва да бъде оценена, за да се проучи нейната практичност и дали оказва въздействие върху поведението.

С оглед на връзката между употребата на стимуланти и рисковото сексуално поведение са разработени инициативи, предназначени специално за лица, които употребяват стимуланти, включително метамфетамин и кокаин, в контекста на химсекс. Те включват мултидисциплинарни служби, които предоставят услуги, свързани с наркотици и сексуално здраве, както и усилия за подобряване на връзката между услугите (вижте Фокус върху... Разглеждане на проблеми със сексуалното здраве, свързани с употребата на наркотици).

Услугите за проверка на наркотици някои държави от ЕС също играят роля при реагиране на на свързаните с употребата на стимуланти вреди, по-конкретно чрез предоставяне на информация за рисковете, свързани с употребата на стимуланти с висока чистота или подправени стимуланти.

Лечение

Хората, които търсят лечение за проблеми, свързани с употреба на стимуланти, основно употребяват кокаин или амфетамин. Употребяващите MDMA рядко търсят лечение. Хората, които постъпват на лечение заради проблеми, свързани с кокаина, най-просто могат да бъдат разделени според техния модел на употреба на:

• хора, които употребяват кокаин на прах, т.е. приемат кокаин през носа (инсуфлация или смъркане) само кокаин или в комбинация с канабис и/или алкохол или други наркотици;
• хора, които употребяват крек, често в комбинация с други наркотици, включително хероин;
• хора, които имат проблем с полиупотреба, т.е. може да имат проблеми с употребата на кокаин и други наркотици като хероин. Инжектирането може да се среща по-често в тази група.

Тези групи изискват до известна степен различни подходи. Например хората, търсещи лечение, които употребяват предимно кокаин на прах, може да са по-интегрирани в обществото, отколкото лицата, които пушат крек или инжектират стимуланти. Това означава, че е по-вероятно те да разполагат със стабилно жилище и редовен доход. Хората, които търсят лечение заради проблеми, свързани с употребата на амфетамини, също са разнородни по отношение на техните социални условия и начини на употреба. Тази хетерогенност сред хората с проблеми с употребата на стимуланти може да има важни последствия както за необходимите ответни мерки, така и за намаляване на пречките пред достъпа до лечение. Тези, които работят, например, могат да имат полза от услуги, предлагани извън обичайното работно време./p>

Психосоциалните интервенции могат да бъдат ефективни при хората, употребяващи кокаин. Макар че включват набор от различни мерки, тези интервенции могат да се разглеждат като структурирани терапевтични процеси, които засягаткакто психологическите, така и социалните аспекти на поведението на клиента и се различават по продължителност и интензитет. Три основни вида психосоциални интервенции се използват за лечение на хора, употребяващи наркотици: управление чрез ситуационна подкрепа (contingency management), когнитивно-поведенческа терапия и мотивационно интервюиране.

При управлението чрез ситуационна подкрепа поведението на клиентите се възнаграждава (или, по-рядко, се наказва) в съответствие с целите на лечението и спазването или неспазването на правилата и разпоредбите на програмата или терапевтичния си план. Например клиентите могат да бъдат възнаграждавани с ваучери, които могат да се заменят за артикули на дребно. Интервенциите в когнитивно-поведенческата терапия насърчават развитието на алтернативни умения за справяне и се фокусират върху промяна на поведението и когнитивните процеси, свързани с употребата на вещества, чрез обучение, което набляга на самоконтрола, социалните умения и уменията за справяне и превенцията на рецидив. Мотивационното интервюиране има за цел да използва мотивацията на индивида за участие в лечебния процес.

Има умерени доказателства, че управлението чрез ситуационна подкрепа (самостоятелно или в комбинация с укрепване на общността (community reinforcement) или когнитивно-поведенческа терапия) увеличава абстиненцията и задържането в лечението. В по-общ план в момента няма ефективно фармакологично лечение за хора с проблемна употреба на стимуланти. Подходите за лечение или интервенции, които са доказано полезни, са описани в карето с преглед на доказателствата по-долу.

Преглед на доказателствата за ... лечение на проблемна употреба на стимуланти

Твърдения	Доказателства>
	Ефект	Качество
Психосоциалните и поведенческите интервенции, особено управлението чрез ситуационна подкрепа (самостоятелно или в комбинация с укрепване на общността или когнитивно-поведенческа терапия), могат да подобрят резултатите от лечението	Полза	Умерено
Като цяло няма достатъчно доказателства в подкрепа на използването на фармакологични интервенции за подобряване на резултатите от лечението при хората, употребяващи стимуланти. Съвсем скорошни доказателства показват, че стимулантите, отпускани с рецепта, могат да бъдат свързани с малък спад на употребата на кокаин, но не и на амфетамини. Все пак, необходими са допълнителни проучвания.	Неясен	Ниско

Ефект:
Полза: Доказателства за полза в планираната посока. Неясен: Не е ясно, дали интервенцията води до планираната полза. Потенциална вреда: Доказателства за потенциална вреда или доказателства за това, че интервенцията има ефект, обратен на планирания (напр. увеличаване, а не намаляване на употребата на наркотици).>

Качество:
Високо: Можем да имаме високо ниво на доверие в наличните доказателства. Умерено: Имаме приемливо доверие в наличните доказателства. Ниско: Имаме ограничено доверие в наличните доказателства. Много ниско: Наличните в момента доказателства са недостатъчни и следователно съществува значителна несигурност, дали интервенцията ще доведе до планирания резултат.

Ситуация в Европа: наличие на интервенции, свързани с употребата на стимуланти

Наличните данни в Европа показват, че лечението за употреба на кокаин често се осъществява в амбулаторни условия. Тук се прави уговорката, че лечението при употреба на стимуланти, предоставяно в рамките на обща практика или в частни клиники, може да не бъде обхванато от настоящите системи за отчитане. Някои хора, които търсят лечение във връзка с употреба на стимуланти, може да не бъдат склонни да използват тези услуги, тъй като може да гледат на тях като на неотговарящи на техните нужди, и да не се идентифицират с употребяващите опиоиди, които вероятно преобладават в някои услуги. Промяната на моделите на предоставяне на услуги, така че те по-добро да отговарят на потребностите на клиентите може да ги направи по-привлекателни. Някои държави са разработили целеви програми и интервенции за употребяващи кокаин. Една такава мярка, както се вижда в Австрия, е удължаването на работното време, особено за работещи лица с проблеми с употребата на кокаин на прах. В Белгия е разработена специализирана програма, използваща комбинация от подход на укрепване на общността и управление чрез ситуационна подкрепа, която е специфично насочена към хора с проблеми с кокаина. Като цяло обаче целевите програми за хора, които употребяват кокаин, остават ограничени в Европа.

Понастоящем само няколко страни (включително Испания и Италия) представляват по-голямата част от докладваните постъпили на лечение във връзка с употребата на кокаин в Европейския съюз всяка година, обикновено около 56 000 случая. Мнозинството (около три четвърти) от лицата, постъпили на специализирано лечение и посочили кокаина като основен проблем, употребяват кокаин на прах. Понастоящем относително високи нива на търсене на лечение заради употреба на крек, се наблюдават в Белгия, Испания и Франция. В някои държави много от лицата, които получават лечение за проблеми с опиоиди, посочват кокаин като наркотик, употребяван в комбинация с хероин или други опиоиди. Възможно е, че лечението при употреба на кокаин също да се предоставя на места, които не са непременно добре обхванати от съществуващите системи за наблюдение, поради което докладваните тук данни може да подценяват действителната картина.

Обикновено около 20 000 клиенти, постъпили на специализирано лечение за употреба на наркотици в Европа, посочват амфетамините като основен наркотик. Около половината от тях постъпватна лечение за първи път. Лицата, които основно употребяват амфетамин, обикновено представляват 15% или повече от постъпилите за първи път на лечение в България, Германия, Финландия, Латвия и Полша. Постъпилите на лечение за проблеми, свързани главно с употребата на метамфетамини, са концентрирани в Чехия и в по-малка степен в Германия и Словакия. Тези държави заедно представляват повечето от клиентите с употреба на метамфетамин, постъпили на специализирано лечение в Европа за една година. Като цяло броят на постъпилите за първи път на лечение, които посочват амфетамин или метамфетамин като основен наркотик, остава относително стабилен от 2015 г. По същия начин делът на тази група, който съобщава за инжектиране на амфетамини, остава относително стабилен, за разлика от намаляването на инжекционната употреба, наблюдавано при други класове на наркотици.

Освен някои конкретни държави употребата на метамфетамин е ниска и това затруднява коментирането на ответните мерки на европейско ниво. Макар и ограничени, предлаганите понастоящем услуги в Европа включват психично-здравни мерки, нископрагови услуги, лечение на замисимости и услуги за младежи и за сексуално здраве. В Чехия, където инжектирането е най-често използваният начин на прием на метамфетамин, в центъра на ответните мерки са извънболничните услуги, предоставящи психосоциални интервенции, и резидентните лечебни програми, използващи модела на терапевтична общност. Хората, които употребяват метамфетамин инжекционно, също са основна целева група за програми за намаляване на вредите.

Изводи за политиката и практиката

Основни

• Проблемите, свързани с употребата на стимуланти, варират в зависимост от моделите на употреба, групите, които ги употребяват, и средата, в която те се употребяват. Поради това ответните мерки трябва да бъдат съобразени с местните модели на употреба и срещани проблеми.
• Основните мерки, насочени към проблемите със стимуланти, към момента включват психосоциално лечение, предимно управление чрез ситуационна подкрепа и редица инициативи за намаляване на вредите, особено за хора, които си инжектират стимуланти.

Възможности

• Подобряването на връзките между услугите за сексуално здраве и услугите за лечение за наркомании би могло да подобри ефикасността и ефективността и на двете.

Пропуски

• Интервенциите за намаляване на вредите за хората, които употребяват стимуланти, се нуждаят от развитие и оценка.
• Изследването на ефективни модели на лечение, включително възможността за разработване на фармакологични лечения за зависимост от стимуланти, продължава да бъде приоритет.

Данни и графики

In this section, we presents some key statistics on stimulants use among young people (15-34), as well as stimulants treatment in the EU-27, Norway and Turkey. For more detailed statistics on prevalance, patterns of use and treatment, as well as methodological information, please refer to the Data section of our website. To view an interactive version of the infographics below, as well as to access source data, click on the infographic.

 

 

 

 

Допълнителни ресурси

ЕЦМНН

• Портал за най-добри практики.
• ЕЦМНН: Център за кокаин.
• Статистически бюлетин.
• Европейски доклад за наркотиците: тенденции и развития, 2021 г.
• Последни промени на европейския пазар на кокаин: Резултати от проучване на тенденциите на ЕЦМНН, Бърза комуникация на EMCDDA, 2018 г.
• Обединяване на услугите за сексуално здраве и услуги, свързани с наркотици, за по-добро посрещане на потребностите на клиентите, Оуен Боудън-Джоунс (Owen Bowden-Jones), Информационен документ, 2017 г.
• Лечение за зависимост от кокаин — преглед на наличните данни
• Спешни медицински случаи вследствие на употреба на кокаин в ЕвропаПерспективи относно наркотиците, 2014 г.
• пешни медицински случаи вследствие на употреба на кокаин в ЕвропаПерспективи относно наркотиците, 2014 г.
• Здравни и социални мерки за употребяващи метамфетамин в Европа, Перспективи относно наркотиците, 2014 г.
• Изучаване на тенденциите при метамфетамините в ЕвропаДокумент на ЕЦМНН, 2014 г.

За това кратко ръководство

В ръководството се прави преглед на това, какво да се вземе предвид при планирането или предоставянето на здравни и социални мерки по проблеми, свързани с употребата на стимуланти, и се анализират наличните интервенции и тяхната ефективност. В него се разглеждат и изводите за политиката и практиката. Това кратко ръководство е един от по-широк комплект документи, които заедно съставят Здравни и социални мерки, свързани с употребата на наркотици: Европейско ръководство (2021 г.).

Препоръчана форма на цитиране: Европейски център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите (2021), Стимуланти: здравни и социални мерки, https://www.emcdda.europa.eu/publications/mini-guides/stimulants-health….

Идентификатори

HTML: TD-03-21-332-EN-Q
ISBN: 978-92-9497-669-7
DOI: 10.2810/502967