Réduction des risques – la situation actuelle en Europe (Rapport européen sur les drogues 2024)

La réduction des risques englobe les interventions, les programmes et les politiques qui visent à réduire les risques sanitaires, sociaux et économiques induits par l’usage de drogues pour les personnes, les communautés et la société. Vous trouverez sur cette page l’analyse la plus récente des interventions en matière de réduction des risques en Europe, y compris des données essentielles sur le traitement par agonistes opioïdes, les programmes de naloxone, les salles de consommation de drogues, etc. 

Cette page fait partie du Rapport européen sur les drogues 2024, l’aperçu annuel de la situation en matière de drogues en Europe publié par l’EMCDDA.

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Dernière mise à jour: 11 juin 2024

L’évolution des problèmes de drogue pose un ensemble plus large de défis en matière de réduction des risques

L’usage de drogues illicites est reconnue comme pesant sur la charge mondiale de morbidité. Les interventions visant à réduire cette charge comprennent des activités de prévention, visant à réduire ou à ralentir le rythme auquel l’usage de drogues peut commencer, et l’offre de traitement aux personnes qui ont développé des problèmes de drogue. Un ensemble d’approches complémentaire est fourni sous la rubrique générale consacrée à la réduction des risques. Ici, l’accent est mis sur le travail avec les usagers de drogues, sans porter de jugement à leur égard, afin de réduire les risques associés aux comportements qui sont principalement associés à des effets indésirables sur la santé et, plus généralement, de promouvoir la santé et le bien-être. L’intervention la plus connue d’entre elles est probablement la fourniture de matériel d’injection stérile aux personnes qui s’injectent des drogues, dans le but de réduire le risque de contracter une maladie infectieuse. Au fil du temps, ces types d’approches semblent avoir contribué au taux relativement faible, selon les normes internationales, de nouvelles infections par le VIH aujourd’hui associées à l’usage drogues par voie intraveineuse en Europe. Au cours des dix dernières années, à mesure que les modes de consommation de drogues et les caractéristiques propres aux usagers de drogues ont évolué, les interventions en matière de réduction des risques ont également dû, dans une certaine mesure, s’adapter pour répondre à un ensemble plus large de résultats en matière de santé et de comportements à risque. Parmi ces interventions figurent la réduction du risque de surdose de drogues et la gestion des problèmes sanitaires et sociaux souvent considérables et complexes auxquels sont confrontés les usagers des drogues dans les groupes de population les plus marginalisés et socialement exclus.

Un ensemble de réponses est nécessaire pour réduire les risques en évolution liés à la drogue

Des problèmes de santé chroniques et aigus sont associés à l’usage de drogues illicites; ils peuvent être aggravés par divers facteurs tels que les propriétés des substances, le mode d’administration, la vulnérabilité personnelle et le contexte social dans lequel les drogues sont consommées. Parmi les problèmes chroniques figurent la dépendance et les maladies infectieuses liées aux drogues, tandis qu’il existe divers problèmes aigus, la surdose de drogue étant peut-être le mieux documenté. Bien que relativement rare au niveau de la population, l’usage d’opioïdes reste en grande partie responsable de la morbidité et de la mortalité associées à l’usage de drogues. L’usage de drogue par voie intraveineuse accroît aussi les risques. En conséquence, le travail avec les usagers d’opioïdes et les usagers de drogues par voie intraveineuse a toujours été une cible importante pour les interventions de réduction des risques et c’est aussi le domaine dans lequel les modèles de prestation de services sont les plus développés et les plus évalués.

Compte tenu de ce qui précède, depuis les trente dernières années, certains services de réduction des risques sont de plus en plus intégrés dans la prestation de soins de santé pour les usagers de drogues en Europe. Dans un premier temps, l’accent a été mis sur l’élargissement de l’accès au traitement par agonistes opioïdes et aux programmes d’échange de seringues dans le cadre de la lutte contre l’usage problématique de drogues, en ciblant principalement l’usage d’héroïne par voie intraveineuse et l’épidémie de VIH/sida. Les récentes orientations communes de l’EMCDDA et de l’ECDC sur la prévention et le contrôle des maladies infectieuses chez les usagers de drogues par voie intraveineuse recommandent la fourniture d’un traitement par agonistes opioïdes pour prévenir l’hépatite C et le VIH, ainsi que pour réduire le comportement d’injection à risque et la fréquence d’injection, tant en milieu communautaire qu’en milieu pénitentiaire. Ces orientations recommandent également la mise à disposition de matériel d’injection stérile parallèlement à un traitement par agonistes opioïdes afin de maximiser la couverture et l’efficacité des interventions chez les personnes qui s’injectent des opioïdes.

Au cours des trente dernières années, les approches en matière de réduction des risques ont été élargies dans certains pays de l’UE pour englober d’autres réponses, notamment les salles de consommation de drogue et les programmes de naloxone destinée à une administration à domicile visant à réduire les surdoses mortelles (Figure 13.1). Les interventions visant à réduire les décès liés aux opioïdes comprennent celles visant à prévenir les surdoses et celles visant à prévenir le décès en cas de surdose (Figure 13.2).

Dans certains pays, des installations de contrôle des drogues ont été mises en place dans le but de permettre aux citoyens de mieux comprendre quelles sont les substances contenues dans les drogues illicites qu’ils ont achetées. Par exemple, les comprimés achetés sous forme de MDMA peuvent également contenir des adultérants et d’autres drogues, telles que des cathinones de synthèse. Étant donné que de nombreux stimulants de synthèse et nouvelles substances psychoactives sont désormais disponibles sur le marché illicite sous forme de poudres ou de pilules à l’aspect similaire, les consommateurs risquent de plus en plus de ne pas savoir exactement quel stimulant ou mélange de substances ils consomment.

L’intégration croissante sur les marchés de nouvelles substances psychoactives et de drogues illicites pose de nouvelles difficultés en matière de santé publique, tels que l’herbe de cannabis mélangée à des cannabinoïdes de synthèse, les stimulants mélangés à des cathinones et à la kétamine ou les nouveaux opioïdes de synthèse mélangés avec de l’héroïne ou vendus abusivement en tant qu’héroïne. Les cas d’empoisonnement pouvant évoluer rapidement, il est devenu plus important de comprendre ce qui constitue la mise en œuvre d’une communication efficace sur les risques. Bien que l’éventail de services proposés puisse varier, tous les services d’analyse des drogues entreprennent une certaine forme d’activité de communication sur les risques pour la santé, souvent en émettant des alertes sur les drogues analysées et en communiquant les données à d’autres parties prenantes. L’objectif est de prévenir ou de réduire les risques au niveau individuel (la personne qui soumet la substance à analyser) et de la population (autres personnes pouvant être exposées à la même substance). Les étapes futures dans ce domaine pourraient inclure des mesures d’harmonisation et l’établissement d’un consensus entre les services européens d’analyse des drogues sur la détermination de critères et de seuils pour savoir quand et comment émettre des alertes, ainsi que l’adoption de procédures opérationnelles normalisées fondées sur des preuves pour la communication sur les risques sanitaires. Ces questions sont abordées dans un manuel récent élaboré par l’EMCDDA et le projet du réseau européen de services d’analyse des drogues (Trans-European Drug Information) relatif aux stratégies de communication sur les risques pour la santé.

Certaines de ces interventions sont encore controversées pour des raisons telles que leur statut juridique et le caractère évolutif de leurs éléments probants. La couverture de ces interventions plus récentes reste donc inégale au sein des pays et entre ceux-ci, et lorsqu’elles existent, elles ne sont le plus souvent présentes que dans les grandes villes. Dans l’ensemble, la couverture et l’accès aux services de réduction des risques plus généralement, y compris les modèles de services établis de longue date et relativement bien documentés, varient considérablement d’un pays à l’autre de l’UE et, dans certains pays, restent inadéquats par rapport aux besoins estimés.

Amélioration de la préparation visant à réduire les risques liés aux drogues de synthèse à forte teneur en principe actif et la consommation non intentionnelle

Les substances de synthèse à forte teneur en principe actif sont de plus en plus susceptibles de causer des effets néfastes liés aux drogues en Europe. En effet, la consommation involontaire de ces substances dans des poudres ou des mélanges vendus comme étant d’autres drogues peut entraîner des empoisonnements et des décès. Cette situation, conjuguée à des modes de polyconsommation plus complexes, aggrave les difficultés déjà considérables que pose l’élaboration de réponses efficaces pour réduire les décès par surdose de drogues et les empoisonnements liés à la drogue. Un exemple de cette complexité croissante, bien qu’actuellement à une échelle relativement réduite, a été observé en Estonie en 2022, où des mélanges contenant de nouveaux opioïdes de synthèse et de nouvelles benzodiazépines ainsi que de la xylazine, un tranquillisant, ont été détectés. Connus respectivement sous les noms de «benzo-dope» et de «tranq-dope», ces types de mélanges ont été liés à l’augmentation du nombre de décès par surdose et à d’autres effets négatifs sur la santé aux États-Unis et au Canada. Plus récemment, les opioïdes benzimidazolés à très forte teneur (nitazènes), supérieure à celle du fentanyl, ont également été impliqués dans des foyers d’intoxication localisés dans certaines régions d’Europe (voir également Nouvelles substances psychoactives - la situation actuelle en Europe).

Lors d’une récente épidémie en Irlande, un exercice de communication rapide sur les risques a été entrepris, avec le soutien des services à bas seuil. Celui-ci comprenait la distribution de dépliants sur les scènes ouvertes de drogues ainsi que la diffusion d’informations sur les réseaux sociaux et les plateformes d’information. Cet exemple illustre la manière dont les services peuvent être amenés à devoir répondre à la fois plus rapidement et de manière plus intensive aux épidémies d’empoisonnements liés à la drogue que par le passé (Figure 13.3). La présence de ces mélanges et substances vendues abusivement sur le marché souligne la nécessité de revoir les approches actuelles en ce qui concerne la mise en œuvre de certaines interventions de réduction des risques. Par exemple, il peut être nécessaire de réexaminer la distribution et l’administration de naloxone, un antagoniste des opioïdes, dans le contexte de ces mélanges et de ces substances vendues de manière abusive. 

Plus généralement, compte tenu de l’évolution possible du marché des opioïdes de synthèse, il serait prudent d’examiner les plans actuels afin de se préparer à toute augmentation éventuelle de la disponibilité et de l’usage d’opioïdes de synthèse ou des risques associés à ces substances, et d’être à même d’y répondre. Il pourrait s’agir notamment de renforcer les capacités d’analyse toxicologique, les messages d’alerte et la préparation des intervenants de première ligne. Lorsqu’il existe des salles de consommation de drogues opérationnelles, les avantages et les risques éventuels liés à la fourniture de services d’analyse des drogues peuvent également constituer un élément à prendre en considération. La plupart des salles de consommation de drogues au Canada, par exemple, permettent de vérifier la présence de fentanyl. Cette pratique est actuellement peu répandue dans l’Union européenne, mais une salle de consommation à Copenhague a récemment commencé à fournir ce service, et d’autres projets pilotes seraient en cours de développement ailleurs en Europe.

Les effets néfastes des stimulants sont liés à différents modes de consommation

La réduction des risques associés à l’usage de drogues par voie intraveineuse a toujours été une cible importante pour les interventions de réduction des risques, et les modèles de services sont relativement bien développés et attestés. Toutefois, même dans ce domaine, l’évolution de la consommation de drogues pose de nouveaux défis pour une prestation de services efficace. Au cours des dix dernières années, des foyers de VIH ont été associés à l’injection de stimulants de synthèse illicites dans sept villes européennes, réparties dans six pays de l’UE. La fréquence des injections est potentiellement plus élevée pour les stimulants que pour l’héroïne; de plus, le fait d’écraser et de dissoudre le crack et d’autres comprimés pour en faire usage par voie intraveineuse comporte également des risques supplémentaires pour la santé. Ces modes de consommation soulèvent des questions concernant, par exemple, le type et l’adéquation des aiguilles et seringues fournies aux personnes vivant dans des scènes ouvertes de drogue (dans la rue), qui aujourd’hui se caractérisent habituellement par une polyconsommation de drogues. Il est également préoccupant que les restrictions de service pendant les confinements liés à la COVID-19 aient eu une incidence négative sur le dépistage des infections liées à la drogue, telles que le VIH et le VHC, ainsi que sur l’accès aux soins des groupes les plus vulnérables et marginalisés des usagers de drogues, notamment les sans-abri.

Les stimulants de synthèse et diverses autres substances sont consommés par divers groupes pour faciliter et améliorer l’expérience sexuelle dans le contexte de l’usage de drogue sexualisé, mais principalement parmi les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes; on parle alors de «chemsex». Bien que cette définition soit imprécise, elle renvoie généralement à des contextes ou événements dans lesquels peuvent se produire à la fois un usage problématique de drogues et un comportement sexuel à haut risque. Les drogues concernées peuvent aller des stimulants, tels que la méthamphétamine, la cocaïne et les cathinones de synthèse, à l’alcool, en passant par des dépresseurs tels que le GHB/GBL et des dissociatifs tels que la kétamine. Bien qu’il soit difficile d’estimer la prévalence du chemsex, certaines études indiquent qu’il s’agit d’un problème présent, bien qu’à petite échelle et parmi des sous-groupes spécifiques d’usagers de drogues, dans toute l’Europe. Apporter des réponses efficaces en matière de réduction des risques pour les personnes concernées par ces comportements problématiques constitue toujours une gageure, et l’élaboration d’interventions sur mesure en matière de réduction des risques sera probablement nécessaire. Il est également probable que des partenariats efficaces entre services soient nécessaires dans ce domaine entre les prestataires de services de santé sexuelle et les prestataires de services de réduction des risques liés à la drogue.

Réduction des risques: nouveaux défis et nouvelles opportunités

Bien que le cannabis soit la drogue illicite la plus consommée en Europe, force est de constater qu’il s’agit également d’un domaine dans lequel les conseils et les interventions en matière de réduction des risques font souvent défaut. En Europe, les usagers de cannabis fument généralement cette drogue avec du tabac, et en matière de réduction des risques, l’examen de ce qui pourrait constituer des interventions efficaces pour réduire les risques liés au tabagisme au sein de ce groupe est un domaine qui n’a pas encore été exploré. De manière plus générale, face à l’évolution continue des types et formes de dérivés du cannabis disponibles en Europe, les considérations sur les conséquences de cette tendance sur les réponses à apporter en matière de réduction des risques évoluent elles-aussi. Dans l’ensemble, les produits à base de cannabis, qu’il s’agisse de résine ou d’herbe, présentent désormais une plus forte teneur en principe actif — à savoir en THC — qu’auparavant, et les dérivés du cannabis à forte teneur sont associés à des effets néfastes plus aigus et chroniques. En outre, la diversité des types de produits s’est accrue, des produits comestibles, des liquides pour cigarettes électroniques et des extraits étant désormais tous disponibles. Ces changements créent de nouveaux défis potentiels pour définir ce qui constitue des interventions efficaces de réduction des risques et les possibilités de les mettre en œuvre. 

Le cannabis n’est pas le seul domaine dans lequel les approches en matière de réduction des risques pourraient jouer un rôle plus important. Comme indiqué précédemment dans le rapport européen sur les drogues de cette année, les consommateurs semblent manifester un intérêt croissant pour des substances moins connues, notamment les drogues dissociatives et les psychédéliques tels que l’oxyde nitreux et la kétamine. Ces substances ont le potentiel de causer des effets néfastes et certains modes de consommation sont susceptibles d’augmenter le risque de conséquences négatives, ouvrant ainsi de possibles opportunités pour les approches en matière de réduction des risques.

Si certaines mesures de réduction des risques restent controversées dans certains pays d’Europe, le concept général selon lequel les mesures de réduction des risques fondées sur des données probantes constituent un élément important pour des politiques équilibrées en matière de drogue fait largement consensus. Les cadres dans lesquels les services de réduction des risques fonctionnent, la base factuelle qui les soutient et ce qui constitue des normes de qualité des soins dans ce domaine restent donc des domaines clés pour les évolutions ultérieures et la prise en considération sur le plan politique. À l’avenir, l’évolution des menaces pour la santé publique découlant de la dynamique des marchés des drogues illicites en Europe souligne la nécessité croissante d’évaluer des modèles nouveaux et évolutifs en matière de prestation de services, lesquels pourraient être nécessaires pour protéger la santé des personnes exposées à des risques liés à des modes de consommation plus complexes, à de nouvelles substances et à de nouveaux mélanges, ou associés à des sous-groupes ou contextes particuliers.

Le guide de l’EMCDDA intitulé Réponses sanitaires et sociales aux problèmes de drogue: Un guide européen contient des informations détaillées à l’intention des personnes qui souhaitent en savoir plus sur les éléments factuels étayant l’efficacité relative de la réduction des risques et d’autres formes d’intervention.

Principales données et tendances

Programmes d’échange d’aiguilles et de seringues

• Les programmes d’échange de seringues constituent également une composante standard et largement disponible des services de réduction des risques. En 2022, tous les États membres de l’UE et la Norvège s’étaient dotés de programmes d’échange de seringues. L’accès aux aiguilles et aux seringues et le nombre de personnes concernées demeurent insuffisants, seuls cinq des 17 pays de l’UE disposant de données disponibles ayant atteint les objectifs d'offre de services de l’OMS en 2022 (Figure 13.4).

Traitement par agonistes opioïdes

• Le traitement par agonistes opioïdes peut être considéré comme une forme efficace de traitement de la toxicomanie et comme un modèle de prestation de services qui répond à certains objectifs de réduction des risques. Il s’agit d’une intervention bien établie qui est mise en œuvre dans tous les pays européens et reconnue comme un facteur de protection contre les décès par surdose. Tout un éventail de médicaments agonistes opioïdes sont prescrits dans les cliniques de traitement en Europe, mais la méthadone, qui est administrée à environ 56 % des patients sous agonistes opioïdes, est la plus utilisée, pour 35 % de patients traités par des médicaments à base de buprénorphine.

Programmes de naloxone destinée à une administration à domicile

• Jusqu’en 2022, 16 pays européens ont fait état de la mise en œuvre de programmes de naloxone destinée à une administration à domicile, qui comprennent des projets pilotes, afin de prévenir les décès par surdose, et dix pays ont déclaré avoir ouvert au moins une salle de consommation de drogue, destinée à faciliter une utilisation plus sûre et à prévenir divers problèmes de santé (Figure 13.5).

Services d’analyse des drogues

• Douze pays européens font état de l’existence d’un certain type de service d’analyse des drogues. Ces services visent à prévenir les risques en permettant aux personnes de savoir quelles sont les substances chimiques contenues dans les substances illicites qu’ils ont achetées et, dans certains cas, de donner accès à une aide psycho-sociale ou à des interventions rapides. Les techniques d’analyse utilisées par les services vont des technologies sophistiquées capables de fournir des informations sur le dosage et la composition de toute une gamme de substances à des méthodes permettant simplement de démontrer la présence ou l’absence d’une drogue en particulier (Figure 13.6).

Salles de consommation de drogues

• Si les salles de consommation de drogues constituent à présent une réponse mieux acceptée en matière de réduction des risques, leur mise en place demeure problématique dans certains pays. En 2023, dix pays de l’UE et la Norvège disposaient d’installations opérationnelles (Figure 13.7). En présence de populations multiculturelles et migrantes, il est préférable de diffuser à l’intention des personnes concernées par un usage problématique de drogues davantage de messages de réduction des risques formulés dans leur propre langue.

Interventions en milieu carcéral

• Les données de l’EMCDDA sur les interventions en matière de réduction des risques et de traitement disponibles en milieu carcéral en 2022 montrent que la continuité du traitement par agonistes opioïdes était disponible dans tous les États membres de l’UE, à l’exception de la Slovaquie, ainsi que de la Turquie. L’instauration d’un traitement par agonistes opioïdes en prison n’a pas été autorisée dans deux pays (Bulgarie, Slovaquie). Des programmes d’échange de seringues étaient disponibles dans les établissements pénitentiaires de trois pays: dans toutes les prisons d’Espagne et du Luxembourg (deux prisons), et dans une prison pour femmes en Allemagne. La naloxone destinée à une administration à domicile était disponible dans sept pays (Allemagne, Estonie, Irlande, France, Italie, Lituanie, Norvège) (Figure 13.8).

Données sources

Les données utilisées pour générer des infographies et des graphiques sur cette page sont disponibles ci-dessous.

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