Riduzione del danno: la situazione attuale in Europa (Relazione europea sulla droga 2024)

La riduzione del danno prevede interventi, programmi e politiche che cercano di ridurre i danni sanitari, sociali ed economici provocati dal consumo di droga a persone e comunità nonché alla società. La presente pagina contiene l’analisi più recente in merito agli interventi per la riduzione del danno in Europa, tra cui i dati principali relativi ai trattamenti con agonisti degli oppioidi, ai programmi basati sulla fornitura di naloxone, sui locali per il consumo controllato e altro ancora. 

Questa pagina fa parte della Relazione europea sulla droga 2024, la panoramica annuale dell’EMCDDA sulla situazione delle droghe in Europa.

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Ultimo aggiornamento: 11 giugno 2024

Serie più ampia di problematiche conseguenti all’evoluzione dei problemi connessi alla droga

È noto che il consumo di sostanze illecite contribuisce ad aggravare l’impatto delle malattie a livello globale. Gli interventi volti a ridurre tale impatto comprendono attività di prevenzione volte a ridurre il tasso di inizio del consumo di droga o quanto meno a fare sì che avvenga meno precocemente, oltre all’erogazione di trattamenti a persone che hanno sviluppato problemi connessi alla droga. Una serie complementare di approcci rientra nella voce generica di «riduzione del danno». In questo caso l’accento è posto sull’erogazione incondizionata di servizi ai consumatori di stupefacenti, al fine di ridurre i rischi posti da pratiche per lo più associate a esiti avversi per la salute nonché, più in generale, di promuovere la salute e il benessere. Probabilmente il più noto di questi servizi è la fornitura di dispositivi sterili per iniezione ai consumatori di droga per via parenterale, con l’obiettivo di ridurre il rischio di malattie infettive. Nel corso del tempo questi tipi di approcci sembrano aver contribuito al tasso relativamente basso, secondo gli standard internazionali, di nuove infezioni da HIV attualmente associate al consumo di droghe per via parenterale in Europa. Nel corso dell’ultimo decennio, con l’evoluzione dei modelli di consumo di stupefacenti nonché, in certa misura, delle caratteristiche dei consumatori, anche gli interventi di riduzione del danno hanno dovuto essere adattati in modo che potessero affrontare una serie più ampia di effetti sulla salute e comportamenti a rischio. Tra questi spiccano la riduzione del rischio di overdose e la risposta ai problemi sanitari e sociali, spesso considerevoli e complessi, che devono affrontare le persone che fanno uso di droghe appartenenti a categorie più emarginate e socialmente escluse.

Necessaria un’intera gamma di risposte per limitare i mutevoli danni correlati al consumo di droghe

All’uso di sostanze illecite sono associati problemi di salute di tipo cronico e acuto, che sono aggravati da vari fattori tra cui le proprietà delle sostanze, la via di somministrazione, la vulnerabilità individuale e il contesto sociale in cui queste sostanze sono consumate. Tra i problemi cronici si annoverano la dipendenza e le malattie infettive correlate al consumo di droga, cui si affianca una serie di danni a insorgenza acuta dei quali quello forse maggiormente documentato è l’overdose. Pur essendo relativamente raro a livello di popolazione generale, il consumo di oppioidi continua a essere responsabile della maggior parte dei casi di morbilità e di mortalità associati al consumo di droga. Anche il consumo di stupefacenti per via parenterale accresce i rischi. In tale contesto, rivolgersi ai consumatori di oppioidi e di droghe per via parenterale è stato storicamente un obiettivo importante per gli interventi di riduzione del danno nonché un settore in cui i modelli di erogazione dei servizi sono i più sviluppati e valutati.

Di conseguenza, negli ultimi trent’anni determinati servizi di riduzione del danno sono stati sempre più spesso integrati nell’offerta principale di assistenza sanitaria ai consumatori di droghe in Europa. Inizialmente, l’attenzione si è concentrata sull’ampliamento dell’accesso ai programmi di trattamento con agonisti degli oppioidi e di fornitura di aghi e siringhe nell’ambito della risposta al consumo di droga ad alto rischio, in particolare per quanto riguarda quello per via parenterale di eroina e l’epidemia di HIV/AIDS. I recenti orientamenti congiunti dell’EMCDDA e dell’ECDC sulla prevenzione e il controllo delle malattie infettive tra i consumatori di stupefacenti per via parenterale raccomandano l’erogazione di trattamento con agonisti degli oppioidi a fini di prevenzione dell’epatite C e dell’infezione da HIV, nonché per ridurre la prevalenza di pratiche a rischio quali l’assunzione per via parenterale e la frequenza delle relative iniezioni a livello sia di comunità che di istituti carcerari. Le linee guida raccomandano anche la fornitura di dispositivi sterili per l’iniezione insieme al trattamento con agonisti degli oppioidi per massimizzare la portata e l’efficacia degli interventi tra le persone che assumono tali sostanze per via parenterale.

Negli ultimi trent’anni gli approcci alla riduzione del danno sono stati ampliati in alcuni paesi dell’UE in modo che comprendessero altri tipi di risposta, tra cui la messa a disposizione di locali per il consumo controllato di droga e programmi di assunzione domestica di naloxone intesi a ridurre il tasso di overdose mortali (figura 13.1). Gli interventi intesi a ridurre il numero di decessi correlati agli oppioidi includono quelli di prevenzione dei casi di overdose e altri che si prefiggono di prevenire il decesso in caso di overdose (figura 13.2).

In alcuni paesi esistono strutture per il controllo delle droghe, istituite con l’obiettivo di consentire alle persone di capire meglio che cosa contengono le sostanze illecite che hanno acquistato. Le compresse acquistate come MDMA, ad esempio, possono anche contenere adulteranti e altri stupefacenti, come i catinoni sintetici. A causa dell’ampia disponibilità di stimolanti sintetici e di nuove sostanze psicoattive sul mercato illecito in polveri o pillole dall’aspetto simile, i consumatori rischiano sempre più di non essere consapevoli di quale particolare stimolante o miscela di sostanze stiano assumendo.

La crescente integrazione dei mercati delle nuove sostanze psicoattive e delle sostanze illecite sta causando nuove problematiche per la salute pubblica, come nel caso della cannabis in foglie/infiorescenze miscelata con cannabinoidi sintetici, degli stimolanti miscelati con catinoni e ketamina o dei nuovi oppioidi sintetici miscelati con o venduti come eroina. Poiché gli episodi di avvelenamento possono avere un’evoluzione rapida, capire come attuare un’efficace comunicazione del rischio è diventato più importante. Sebbene la gamma di servizi forniti possa variare, tutti i servizi di controllo degli stupefacenti intraprendono una qualche forma di attività di comunicazione dei rischi per la salute, spesso emettendo allerta sui prodotti a base di sostanze illecite analizzati e condividendo i dati con altre parti interessate. L’obiettivo è prevenire o ridurre i danni a livello individuale (ossia della persona che sottopone la sostanza al controllo) e di popolazione (altre persone che possono essere esposte alla stessa sostanza). Le fasi future in questo settore potrebbero comprendere iniziative volte all’armonizzazione dei servizi europei di controllo delle droghe e al raggiungimento di un consenso tra di essi sulla determinazione dei criteri e delle soglie relativamente ai tempi e alle modalità di emissione delle allerte nonché l’adozione di procedure operative standard basate su dati concreti per la comunicazione dei rischi per la salute. Tali questioni sono esaminate in un recente manuale redatto dall’EMCDDA e dal progetto transeuropeo di informazione sulla droga che tratta delle strategie di comunicazione dei rischi per la salute.

Alcuni di questi interventi rimangono controversi per ragioni inerenti, tra l’altro, al relativo status giuridico e alla carattere mutevole dei dati concreti su cui si basano. La portata di questi interventi più recenti rimane pertanto disomogenea all’interno e tra i vari paesi e, laddove esistono, sono spesso presenti solo nelle grandi città. Nel complesso, la portata e la disponibilità dei servizi di riduzione del danno più in generale, compresi i modelli di servizi consolidati e relativamente ben documentati, variano notevolmente tra i paesi dell’UE, in alcuni dei quali rimangono inadeguate rispetto alle esigenze stimate.

Una migliore preparazione finalizzata a ridurre i danni causati da potenti droghe sintetiche e dal consumo non intenzionale

In Europa le sostanze sintetiche potenti si caratterizzano per il fatto che sono sempre più in grado di causare danni correlati al consumo di droghe, poiché il consumo involontario delle stesse in polveri o miscele vendute come altre droghe può sfociare in avvelenamenti e decessi. Tale caratteristica, insieme a modelli più complessi di policonsumo di stupefacenti, aggrava le già notevoli difficoltà insite nello sviluppo di risposte efficaci per ridurre i decessi per overdose e gli avvelenamenti da consumo di droga. Un esempio di questa crescente complessità, sebbene attualmente su scala relativamente ridotta, è stato osservato nel 2022 in Estonia, quando sono state individuate miscele contenenti nuovi oppioidi sintetici e nuove benzodiazepine nonché il tranquillante xilazina. Questo tipo di miscele, note rispettivamente come «benzo-dopa» e «tranq-dopa», è stato collegato ad aumenti dei decessi per overdose e ad altri effetti negativi sulla salute negli Stati Uniti e in Canada. Più di recente, sostanze ad alta potenza come gli oppioidi benzimidazolici (nitazeni), più potenti del fentanil, sono stati collegati anche a episodi localizzati di avvelenamento in alcune parti d’Europa (cfr. anche Nuove sostanze psicoattive: la situazione attuale in Europa).

Durante un recente episodio generalizzato osservato in Irlanda è stato intrapreso un rapido esercizio di comunicazione del rischio, con il supporto dei servizi a bassa soglia, che ha incluso la distribuzione di volantini in luoghi pubblici di consumo di droghe e la diffusione di informazioni sui social media e sulle piattaforme di notizie. Si tratta di un esempio di come i servizi potrebbero aver bisogno di rispondere in modo sia più rapido sia più intensivo agli episodi generalizzati di avvelenamento da stupefacenti rispetto al passato (figura 13.3). La presenza sul mercato di tali miscele e sostanze vendute come altre sostanze evidenzia la necessità di rivedere gli attuali approcci all’attuazione di alcuni interventi di riduzione del danno. Ad esempio, in un tale contesto di vendita di miscele e sostanze come altre sostanze potrebbe essere necessario riesaminare le modalità di distribuzione e somministrazione di naloxone, un antagonista degli oppioidi. 

Più in generale, dati i possibili sviluppi sul mercato degli oppioidi sintetici, sarebbe prudente rivedere i piani attuali per prepararsi e rispondere a un eventuale aumento della disponibilità e del consumo di oppioidi sintetici o dei danni associati a tali sostanze. Tale revisione potrebbe includere il miglioramento delle capacità di analisi tossicologica, della messaggistica di allerta e della preparazione degli operatori di prima linea. Laddove siano operativi locali per il consumo controllato di droga, i possibili benefici e rischi derivanti dall’offerta concomitante di servizi di controllo delle tossicodipendenze possono costituire un punto da prendere in considerazione. La maggior parte dei locali per il consumo controllato in Canada, ad esempio, offre controlli sul fentanil. Si tratta di un fenomeno attualmente raro nell’Unione europea, ma un locale per il consumo controllato a Copenaghen ha recentemente iniziato a fornire questo servizio mentre viene segnalato che altri progetti pilota sono in fase di sviluppo in altri paesi d’Europa.

Collegati a diversi modelli di consumo i danni da stimolanti

La riduzione dei rischi associati al consumo di stupefacenti per via parenterale è sempre stata un obiettivo importante per gli interventi di riduzione del danno e i modelli di erogazione del servizio sono relativamente ben sviluppati e comprovati. Tuttavia, anche in questo settore i cambiamenti nel consumo di droga stanno creando nuove sfide per la fornitura di servizi efficaci. Nell’ultimo decennio si sono registrati focolai di HIV associati all’assunzione per via parenterale di stimolanti sintetici illeciti in sette città europee di sei paesi dell’UE. Rispetto all’uso di eroina, all’assunzione di stimolanti è associato un potenziale aumento della frequenza delle iniezioni; anche frantumare e sciogliere cocaina crack e altre compresse a fini di assunzione per via parenterale comporta ulteriori rischi per la salute. Questi modelli di consumo sollevano questioni riguardanti, ad esempio, il tipo e l’adeguatezza degli aghi e delle siringhe forniti alle persone che frequentano luoghi pubblici di consumo in strada, che oggi sono tipicamente caratterizzati dal policonsumo di stupefacenti. Un’ulteriore preoccupazione è che le restrizioni dei servizi durante i lockdown dovuti alla COVID-19 abbiano avuto un impatto negativo sull’esecuzione di test intesi a individuare le infezioni correlate all’assunzione di droga, come l’HIV e l’HCV, e sui canali di accesso all’assistenza tra le fasce di popolazione più vulnerabili ed emarginate costituite da persone che fanno uso di droghe, comprese quelle senza fissa dimora.

Stimolanti sintetici e varie altre sostanze vengono consumati per facilitare e migliorare le pratiche sessuali nel contesto del consumo di droghe orientato al sesso da parte di varie categorie, ma soprattutto da parte di uomini che fanno sesso con altri uomini, un fenomeno noto come «chemsex». Sebbene questa definizione sia imprecisa, di solito è usata per riferirsi a contesti o eventi in cui possono verificarsi sia l’assunzione di stupefacenti sia comportamenti sessuali ad alto rischio. Le droghe assunte possono spaziare da stimolanti, come metamfetamina, cocaina e catinoni sintetici, a depressori come GHB e GBL e sostanze con proprietà dissociative come la ketamina, il tutto in associazione ad alcool. Sebbene sia difficile stimare la prevalenza del «chemsex», i dati desunti da ricerche indicano che si tratta di un problema presente, anche se su piccola scala e tra sottocategorie specifiche di consumatori di droga in tutta Europa. Rivolgersi e fornire risposte efficaci in materia di riduzione del danno alle persone che adottano tali pratiche ad alto rischio rimane difficile, ed è probabile che sia necessario sviluppare interventi mirati di riduzione del danno. È anche probabile che in questo settore siano necessari solidi partenariati tra una pluralità di organismi come quelli che forniscono servizi di salute sessuale e quelli che si occupano di riduzione del danno correlato all’assunzione di droga.

Nuove sfide e opportunità in materia di riduzione del danno

Sebbene la cannabis sia la sostanza illecita più comunemente consumata in Europa, si può obiettare che si tratta anche di un settore in cui spesso mancano consigli e interventi per la riduzione del danno. I consumatori di cannabis in Europa spesso la fumano miscelata a tabacco e un settore non ancora sfruttato per lo sviluppo di approcci alla riduzione del danno è lo studio di ciò che potrebbe costituire una novità efficace da introdurre per ridurre i danni connessi al fumo in questa categoria. Più in generale, poiché i tipi e le forme di prodotti a base di cannabis disponibili in Europa continuano a cambiare, mutano anche le considerazioni in merito alle implicazioni di tale evoluzione ai fini delle risposte in termini di riduzione del danno. Nel complesso, i prodotti a base di cannabis, sia la resina che le foglie/infiorescenze, hanno attualmente una potenza superiore (ossia contengono più THC) rispetto al passato e i prodotti a base di cannabis ad alta potenza sono associati a danni più acuti e cronici. Inoltre, la varietà dei prodotti si è ampliata e ne sono ora disponibili diversi tipi, quali prodotti edibili, liquidi per sigarette elettroniche ed estratti. Questi cambiamenti comportano nuove potenziali sfide nell’individuazione di ciò che può costituire un efficace intervento di riduzione del danno e di opportunità di attuare tali interventi. 

La cannabis non è l’unico ambito in cui gli approcci di riduzione del danno possono svolgere un ruolo di primo piano. Come già rilevato in altre sezioni della Relazione europea sulla droga di quest’anno, ci sono anche segni di un crescente interesse dei consumatori per sostanze meno conosciute, tra cui le droghe con proprietà dissociative e le sostanze psichedeliche come il protossido di azoto e la ketamina. Queste sostanze hanno il potenziale di causare danni e alcuni modelli di consumo si caratterizzano per la probabilità di determinare un aumento del rischio di conseguenze avverse, da cui conseguono potenziali opportunità di adottare approcci di riduzione del danno.

Sebbene alcune risposte di riduzione del danno rimangano controverse in determinati paesi europei, il concetto generale che le misure di riduzione del danno basate su dati concreti siano una componente importante di politiche equilibrate in materia di droga è ampiamente accettato. I contesti in cui operano i servizi di riduzione del danno, la base di conoscenze di cui si avvalgono e le norme relative alla di qualità dell’assistenza in questo settore rimangono pertanto ambiti fondamentali per l’ulteriore sviluppo di politiche e il relativo esame. In una prospettiva futura, l’evoluzione delle minacce alla salute pubblica derivanti dal dinamismo dei mercati europei delle sostanze illecite evidenzia la crescente necessità di valutare modelli nuovi e in evoluzione relativamente alla fornitura di servizi che potrebbero essere necessari ai fini della tutela della salute delle persone a rischio di esiti avversi derivanti da modelli di consumo più complessi, dall’emergere di nuove sostanze e miscele, o ancora, che potrebbero essere associati a particolari sottocategorie o contesti.

Il documento dell’EMCDDA Risposte sanitarie e sociali ai problemi di droga: una guida europea contiene informazioni dettagliate per coloro che desiderano informarsi in modo più approfondito sulle evidenze disponibili dell’efficacia relativa delle iniziative di riduzione del danno e di altre forme di intervento.

Principali dati e tendenze

Programmi di fornitura di aghi e siringhe

• Anche i programmi di fornitura di aghi e siringhe sono una componente standard e ampiamente diffusa nell’ambito dei servizi di riduzione del danno. Nel 2022 tutti gli Stati membri dell’UE e la Norvegia avevano messo in atto programmi di fornitura di aghi e siringhe. La portata e la disponibilità di tali programmi rimangono problematiche, considerando che nel 2022 solo cinque dei 17 paesi dell’UE con dati disponibili hanno raggiunto gli obiettivi dell’OMS in materia di fornitura di servizi (figura 13.4).

Trattamento con agonisti degli oppioidi

• Quello con agonisti degli oppioidi può essere considerato una forma efficace di trattamento delle tossicodipendenze e anche un modello di erogazione di servizi che risponde ad alcuni obiettivi di riduzione del danno. Il trattamento con agonisti degli oppioidi è un intervento consolidato che viene attuato in tutti i paesi europei ed è riconosciuto come un fattore di protezione dai decessi per overdose. Nelle cliniche europee viene prescritta una varietà di farmaci agonisti degli oppioidi, dei quali tuttavia il metadone è il più comune in quanto prescritto a circa il 56 % degli utenti che assumono tale categoria di farmaci, mentre un altro 35 % è trattato con farmaci a base di buprenorfina.

Programmi di assunzione domestica di naloxone

• Fino al 2022 16 paesi europei hanno segnalato l’attuazione di programmi di assunzione domestica di naloxone comprendenti progetti pilota intesi a prevenire i decessi per overdose; inoltre, 10 paesi riferiscono di aver aperto almeno un locale per il consumo controllato di droghe, con l’obiettivo di facilitare un uso più sicuro e prevenire diversi problemi di salute (figura 13.5).

Servizi di controllo degli stupefacenti

• Dodici paesi europei segnalano l’esistenza di servizi di controllo delle droghe in varie forme. Questi servizi mirano a prevenire i danni consentendo alle persone di sapere quali sostanze chimiche sono contenute nelle sostanze illecite che hanno acquistato e, in alcuni casi, forniscono accesso a consulenze o brevi interventi. Le tecniche di analisi utilizzate dai suddetti servizi vanno da tecnologie sofisticate che possono fornire informazioni sulla potenza e sul contenuto di un’ampia gamma di sostanze a metodi che si limitano a evidenziare la presenza o l’assenza di un particolare stupefacente (figura 13.6).

Locali per consumo controllato di stupefacenti

• Sebbene i locali per il consumo controllato di stupefacenti siano ora maggiormente accettati in quanto intervento di riduzione del danno, la relativa istituzione rimane problematica in alcuni paesi. Nel 2023 10 paesi dell’UE e la Norvegia disponevano di strutture operative (figura 13.7). In presenza di fasce di popolazione multiculturali e di recente immigrazione è auspicabile una maggiore diffusione di messaggi relativi alla riduzione del danno per i consumatori di droghe ad alto rischio nella loro lingua.

Interventi nelle carceri

• I dati dell’EMCDDA sugli interventi di riduzione del danno e di trattamento disponibili nelle carceri nel 2022 evidenziano che il trattamento con agonisti degli oppioidi continuava a essere disponibile in tutti gli Stati membri dell’UE, ad eccezione della Slovacchia, e in Turchia. L’avvio di un trattamento con agonisti degli oppioidi in carcere non era consentito in due paesi (Bulgaria e Slovacchia). Erano disponibili programmi di fornitura di aghi e siringhe nelle carceri di tre paesi: in Spagna (tutte le carceri), Lussemburgo (due carceri) e in Germania (un carcere femminile). Il naloxone per uso domestico era disponibile in sette paesi (Germania, Estonia, Irlanda, Francia, Italia, Lituania e Norvegia) (figura 13.8).

Dati fonte

I dati utilizzati per generare le infografiche e i grafici di questa pagina sono riportati di seguito.

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