Zarar azaltımı - Avrupa’daki mevcut durum (Avrupa Uyuşturucu Raporu 2024)

Zarar azaltımı, uyuşturucu kullanımının bireylere, topluluklara ve toplumlara verdiği sağlıksal, sosyal ve ekonomik zararları azaltmayı amaçlayan müdahaleleri, programları ve politikaları kapsamaktadır. Bu sayfada opioid agonisti tedavisi, nalokson programları, uyuşturucu tüketim odaları ve daha fazlasına ilişkin temel veriler de dâhil olmak üzere Avrupa’daki zarar azaltımı müdahalelerine ilişkin en güncel analizi bulabilirsiniz. 

Bu sayfa Avrupa Uyuşturucu Raporu 2024’ün bir parçası olup Avrupa’daki uyuşturucu durumuna ilişkin EMCDDA’nın yıllık genel bakışıdır.

Table of contents/Search

Table of contents/Search

Search within the book

Operator

Any match

Exact term match only

Select any filter and click on Search to see results

Close

Son Güncelleme: 11 Haziran 2024

Değişen uyuşturucu sorunları, zarar azaltımı için daha fazla zorluk teşkil ediyor

Yasa dışı uyuşturucu kullanımının küresel hastalık yüküne katkıda bulunduğu kabul edilmektedir. Bu yükü azaltmak için tasarlanan müdahaleler arasında uyuşturucu kullanımına başlama oranını azaltmayı veya yavaşlatmayı amaçlayan önleme faaliyetleri ve uyuşturucu sorunları ortaya çıkanlara tedavi sunulması yer almaktadır. Tamamlayıcı bir dizi yaklaşım, zarar azaltımı genel başlığı altında toplanmaktadır. Burada önemli olan, çoğunlukla olumsuz sağlık sonuçlarıyla ilişkilendirilen davranışlarla ilgili riskleri azaltmak ve daha genel olarak sağlık ve refahı teşvik etmek için uyuşturucu kullanan kişilerle yargılayıcı olmayan bir şekilde çalışmaktır. Bunlardan muhtemelen en iyi bilineni, bulaşıcı bir hastalığa yakalanma riskini azaltmak amacıyla enjeksiyonla uyuşturucu kullanan kişilere steril enjeksiyon ekipmanı sağlanmasıdır. Bu tür yaklaşımlar, şimdi Avrupa’da uyuşturucu kullanımıyla ilişkili olan yeni HIV enfeksiyonlarının uluslararası standartlara göre nispeten düşük olan oranına zaman içinde katkıda bulunmuş gibi görünmektedir. Son on yılda uyuşturucu kullanım kalıpları değiştikçe ve uyuşturucu kullananların özellikleri de geliştikçe (bir dereceye kadar) zarar azaltımı müdahalelerinin de daha kapsamlı bir sağlık sonuçları ve risk davranışları kümesine hitap edecek şekilde adapte olması gerekmiştir. Bunlar arasında öne çıkanlar aşırı dozda uyuşturucu riskini azaltmak ve hem daha marjinal hem de sosyal olarak dışlanmış nüfuslarda uyuşturucu kullanan kişilerin karşılaştığı genellikle dikkate değer olan karmaşık, sağlıkla ilgili ve sosyal sorunları ele almaktır.

Değişen uyuşturucuya bağlı zararları azaltmak için bir yanıt yelpazesi gereklidir

Kronik ve akut sağlık sorunları yasa dışı uyuşturucu kullanımı ile ilişkilidir ve bunlar maddenin özellikleri, uygulama yolu, bireysel hassasiyet ve uyuşturucuların tüketildiği sosyal bağlam gibi çeşitli faktörlerle yoğunlaşabilmektedir. Kronik sorunlar, bağımlılığın ve uyuşturucuya bağlı bulaşıcı hastalıkların yanı sıra çeşitli akut zararlar da mevcuttur. Bunların belki de en iyi şekilde belgelenmiş olanı doz aşımıdır. Nüfus düzeyinde nispeten nadir olmakla birlikte, opioidlerin kullanımı hâlâ uyuşturucu kullanımıyla ilişkili hastalık ve ölüm oranlarının çoğunu oluşturmaktadır. Uyuşturucunun enjeksiyonla kullanımı da riskleri arttırmaktadır. Buna paralel olarak opioid kullanıcıları ve enjeksiyonla uyuşturucu kullanan kişilerle çalışmak, tarihsel olarak zarar azaltımı müdahaleleri için önemli bir hedef ve aynı zamanda hizmet sunum modellerinin en çok geliştirildiği ve değerlendirildiği alan olmuştur.

Bunu yansıtan bazı zarar azaltımı hizmetleri, son otuz yılda Avrupa’da uyuşturucu kullanan kişilere yönelik sağlık hizmetlerinin ana akımına giderek daha fazla entegre olmuştur. Başlangıçta, yüksek riskli uyuşturucu kullanımına müdahalenin bir parçası olarak opioid agonisti tedavisinin yanı sıra iğne ve şırınga programlarına erişimin genişletilmesine odaklanılmış, öncelikle enjeksiyonla eroin kullanımı ve HIV/AIDS salgını hedeflenmiştir. EMCDDA-ECDC’nin enjeksiyonla uyuşturucu kullanan kişilerde bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin yakın tarihli ortak kılavuzunda hem toplum hem de cezaevi ortamlarında hepatit C ve HIV’i önlemenin yanı sıra enjeksiyonla ilişkili riskli davranışları ve enjeksiyon sıklığını azaltmak için opioid agonisti tedavisinin sağlanması önerilmektedir. Kılavuz ayrıca opioid enjekte eden kişiler arasındaki müdahalelerin kapsamını ve etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için opioid agonisti tedavisinin yanı sıra steril enjeksiyon ekipmanının sağlanmasını da önermektedir.

Son otuz yılda bazı AB ülkelerinde zarar azaltımı yaklaşımları, uyuşturucu tüketim odaları ve ölümcül aşırı dozları azaltmayı amaçlayan hazır nalokson programları gibi diğer müdahaleleri de kapsayacak şekilde genişletilmiştir (Şekil 13.1). Opioid ile ilişkili ölümleri azaltmaya yönelik müdahaleler, aşırı dozların oluşmasını önlemeyi ve aşırı doz meydana geldiğinde ölümü önlemeyi amaçlayan müdahaleleri kapsamaktadır (Şekil 13.2).

Bazı ülkelerde insanların satın aldıkları yasa dışı uyuşturucuların hangi maddeleri içerdiğini daha iyi anlamalarını sağlamak amacıyla kurulmuş uyuşturucu kontrolü tesisleri bulunmaktadır. Örneğin MDMA olarak satın alınan tabletler, sentetik katinonlar gibi tağşiş maddeleri ve diğer uyuşturucuları da kapsayabilmektedir. Birçok sentetik uyarıcı ve yeni psikoaktif madde artık benzer görünümlü tozlar veya haplar hâlinde yasa dışı piyasada mevcut olduğundan tüketiciler, hangi uyarıcı veya madde karışımını tükettiklerinin farkında olmama riskiyle giderek daha fazla karşı karşıya kalabilmektedir.

Yeni psikoaktif maddeler ve yasa dışı uyuşturucu piyasalarını artan entegrasyonu, sentetik kannabinoidlerle karıştırılan bitkisel esrar, katinonlar ve ketaminle karıştırılan uyarıcılar veya eroinle karıştırılan ya da eroin olarak hileli satılan yeni sentetik opioidler gibi yeni halk sağlığı sorunları yaratmaktadır. Zehirlenme olayları hızla gelişebildiğinden risk iletişiminin etkili bir şekilde yürütülmesini neyin sağladığını anlamak daha önemli hâle gelmiştir. Sunulan hizmet yelpazesi farklılık gösterse de tüm uyuşturucu kontrol servisleri, genellikle analiz edilen uyuşturucu ürünleri hakkında uyarılar yayınlayarak ve verileri diğer paydaşlarla paylaşarak bir tür sağlık riski iletişimi faaliyeti üstlenmektedir. Amaç, birey (kontrol için maddeyi teslim eden kişi) ve nüfus (aynı maddeye maruz kalabilecek diğer kişiler) düzeyinde zararı önlemek veya azaltmaktır. Bu alanda gelecekteki adımlar arasında uyumlaştırmaya yönelik hamleler ve uyarıların ne zaman ve nasıl yapılacağına ilişkin kriter ve eşiklerin belirlenmesi konusunda Avrupa uyuşturucu kontrol servisleri arasında fikir birliği oluşturulması ve sağlık riski iletişimi için kanıta dayalı standart işletim prosedürlerinin benimsenmesi yer alabilmektedir. Bu konular, EMCDDA ve Trans-Avrupa Uyuşturucu Bilgilendirme projesi tarafından sağlık riski iletişim stratejileri üzerine geliştirilen yeni bir el kitabında incelenmiştir.

Bu müdahalelerin bazıları, yasal statülerini ve kanıt tabanının gelişen doğasını kapsayan nedenlerden dolayı tartışmalı olmaya devam etmektedir. Dolayısıyla bu yeni müdahalelerin kapsamı ülke içinde ve ülkeler arasında eşit değildir ve mevcut oldukları yerler de genellikle yalnızca büyük şehirlerdir. Genel olarak uzun süredir kurulmuş ve nispeten iyi kanıtlanan hizmet modelleri de dâhil olmak üzere zarar azaltımı hizmetlerinin kapsamı ve bunlara erişim imkânı, AB ülkeleri arasında önemli ölçüde değişmektedir ve bazı ülkelerde tahminî ihtiyaçlara kıyasla yetersiz kalmaktadır.

Güçlü sentetik uyuşturuculardan ve kasıtsız tüketimden kaynaklanan zararı azaltmak için hazırlıklı olma durumunun artırılması

Güçlü sentetik maddelerin Avrupa’da uyuşturucuya bağlı zararlara yol açma potansiyeli giderek artmaktadır; zira bu maddelerin toz hâlinde veya diğer uyuşturucular gibi satılan karışımlarda yanlışlıkla tüketilmesi zehirlenmelere ve ölümlere yol açabilmektedir. Bu durum, çoklu uyuşturucu tüketiminin daha karmaşık modelleriyle birlikte aşırı doza bağlı ölümleri ve uyuşturucuya bağlı zehirlenmeleri azaltmak için etkili müdahaleler geliştirmenin hâlihazırda önemli olan zorluklarını daha da artırmaktadır. Şu anda nispeten küçük ölçekte olsa da bunun bir örneği, 2022 yılında Estonya’da görülmüş ve yeni sentetik opioidler ile yeni benzodiazepinler ve sakinleştirici ksilazin içeren karışımlar tespit edilmiştir. Sırasıyla “benzo-dope” ve “tranq-dope” olarak bilinen bu tür karışımlar, Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da aşırı doza bağlı ölümlerdeki artış ve sağlıkla ilgili diğer olumsuz sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Son zamanlarda fentanilden daha güçlü olan yüksek etkili benzimidazol opioidleri (nitazenler), Avrupa’nın bazı bölgelerinde lokal zehirlenme vakalarında rol oynamıştır (ayrıca bkz. Yeni psikoaktif maddeler - Avrupa'daki mevcut durum).

İrlanda’da yakın zamanda yaşanan bir vakada, düşük eşikli hizmetlerin desteğiyle, açık uyuşturucu mahallerine broşür bırakılmasını ve sosyal medya ve haber platformlarında bilgi dağıtımını kapsayan hızlı bir risk iletişimi tatbikatı gerçekleştirilmiştir. Bu, hizmetlerin uyuşturucuya bağlı zehirlenme vakalarına geçmişe kıyasla hem daha hızlı hem de daha yoğun bir şekilde yanıt vermesi gerekebileceğinin bir örneğidir (Şekil 13.3). Piyasada bu tür karışımların ve hileli satılan maddelerin varlığı, bazı zarar azaltımı müdahalelerinin uygulanmasına yönelik mevcut yaklaşımların gözden geçirilmesi ihtiyacını ortaya koymaktadır. Örneğin, opioid antagonisti naloksonun dağıtımı ve uygulamasının bu karışımlar ve hileli satılan maddeler bağlamında gözden geçirilmesi gerekebilmektedir. 

Daha genel olarak sentetik opioid piyasasındaki olası gelişmeler göz önüne alındığında sentetik opioidlerin kullanılabilirlik durumunda ve kullanımında veya bu maddelerle ilişkili zararda olası herhangi bir artışa hazırlanmak ve müdahalede için mevcut planları gözden geçirmek akıllıca olacaktır. Bu, toksikolojik analiz kabiliyetlerinin, uyarı mesajlarının ve ön saflardaki müdahale ekibinin hazırlığının geliştirilmesini kapsayabilmektedir. Uyuşturucu tüketim odalarının faaliyette olduğu yerlerde uyuşturucu kontrol servislerinin de sağlanmasının olası fayda ve riskleri dikkate alınması gerekebilecek bir meseledir. Örneğin Kanada’daki uyuşturucu tüketim odalarının çoğu fentanil için uyuşturucu kontrolü sunmaktadır. Bu hizmet şu anda Avrupa Birliği’nde yaygın değildir, ancak Kopenhag’daki bir tüketim odası yakın zamanda bu hizmeti vermeye başlamıştır ve Avrupa’nın başka yerlerinde de başka pilot projelerin geliştirilmekte olduğu bildirilmektedir.

Uyarıcılarla ilgili zararlar farklı kullanım şekilleriyle bağlantılıdır

Enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı ile ilişkili risklerin azaltılması, zarar azaltımı müdahaleleri açısından her zaman için önemli bir hedef olmuştur ve servis modelleri nispeten iyi geliştirilmiş ve kanıtlanmıştır. Bununla birlikte bu alanda bile uyuşturucu tüketimindeki değişiklikler etkili hizmet sunumu için yeni zorluklar yaratmaktadır. Son on yılda 6 AB ülkesindeki 7 Avrupa şehrinde yasa dışı sentetik uyarıcıların enjekte edilmesiyle ilişkili HIV vakaları görülmüştür. Potansiyel olarak artan bir enjeksiyon sıklığı, eroin kullanımına kıyasla uyarıcı kullanımla ilişkilendirilirken, çatlak kokaini ve enjeksiyon için diğer tabletleri kırmak ve çözmek de ek sağlık riskleri getirir. Bu tüketim kalıpları, tipik olarak çoklu uyuşturucu kullanımıyla karakterize edilen sokak bazlı açık uyuşturucu ortamlarında insanlara sağlanan iğne ve şırıngaların türü ve yeterliliği konusunda soruları gündeme getirmektedir. COVID-19 karantinaları sırasındaki hizmet kısıtlamalarının, HIV ve HCV gibi uyuşturucuyla ilişkili enfeksiyonlar için yapılan testleri ve evsizler dâhil olmak üzere uyuşturucu kullanan daha savunmasız ve marjinalleşmiş nüfusların bakıma erişim kanallarını olumsuz etkilediğine dair ek bir endişe mevcuttur.

Sentetik uyarıcılar ve diğer çeşitli maddeler, çeşitli gruplar tarafından cinselleştirilmiş uyuşturucu kullanımı bağlamında seksi kolaylaştırmak ve geliştirmek için tüketilmektedir, ancak esas olarak erkeklerle seks yapan erkekler arasında “chemsex” olarak bilinmektedir. Bu tanım kesin olmamakla birlikte genellikle hem yüksek riskli uyuşturucu kullanımının hem de yüksek riskli cinsel davranışın meydana gelebileceği ortamlara veya olaylara atıfta bulunmak için kullanılmaktadır. Söz konusu uyuşturucular metamfetamin, kokain ve sentetik katinonlar gibi uyarıcılardan alkole, GHB/GBL gibi depresanlara ve ketamin gibi dissosiyatiflere kadar çeşitlilik gösterebilmektedir. Chemsex’in yaygınlığını tahmin etmek zor olsa da araştırma çalışmalarından elde edilen bilgiler, küçük ölçekte ve uyuşturucu kullanan kişilerin belirli alt grupları arasında da olsa Avrupa genelinde mevcut bir sorun olduğunu göstermektedir. Bu tür yüksek riskli davranış biçimlerinde bulunan kişileri ele almak ve onlar için etkili zarar azaltımı müdahaleleri sağlamak bir zorluk olmaya devam etmekte olup muhtemelen özel zarar azaltımı müdahalelerinin geliştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca bu alanda, cinsel sağlık hizmetleri sağlayanlar ile uyuşturucuyla ilgili zarar azaltımı hizmetleri sağlayanlar arasında güçlü çok kurumlu ortaklıklara ihtiyaç duyulması muhtemeldir.

Zarar azaltımı için yeni zorluklar ve fırsatlar

Esrar Avrupa’da en yaygın tüketilen yasa dışı uyuşturucu olmasına rağmen zarar azaltımı tavsiyeleri ve müdahalelerinin genellikle eksik olduğu bir alan olduğu da iddia edilebilmektedir. Avrupa’daki esrar kullanıcıları genellikle uyuşturucuyu tütünle birlikte içmektedir ve bu grupta sigarayla ilişkili zarar azaltımı için etkili buluşların neler olabileceğinin değerlendirilmesi, zarar azaltımı yaklaşımlarının geliştirilmesi açısından gelişmemiş bir alandır. Daha genel anlamda Avrupa’da mevcut esrar ürünlerinin türleri ve biçimleri değişmeye devam ettikçe bunun zarar azaltımı müdahaleleri üzerindeki etkilerine ilişkin değerlendirmeler de değişmektedir. Genel olarak hem reçine hem de bitkisel kenevir ürünleri artık geçmişte olduğundan daha yüksek etkilidir, yani daha fazla THC içermektedirler ve yüksek etkili kenevir ürünleri daha fazla akut ve kronik zararla ilişkilidir. Ayrıca yenilebilir ürünler, e-sıvılar ve ekstraktların mevcut olmasıyla ürün türlerinin çeşitliliği artmıştır. Bu değişiklikler, etkili zarar azaltımı müdahalelerinin kapsamını ve zarar azaltımı için bunları uygulama fırsatlarını belirlemek açısından yeni potansiyel zorluklar yaratmaktadır. 

Esrar, zarar azaltımı yaklaşımlarının daha büyük bir rol oynama potansiyeline sahip olduğu tek alan değildir. Bu yılki Avrupa Uyuşturucu Raporunun başka bir yerinde de belirtildiği gibi azot oksit ve ketamin gibi dissosiyatif uyuşturucular ve psikedelikler dâhil olmak üzere daha az bilinen maddelere yönelik tüketici ilgisinin arttığına dair işaretler de vardır. Bu maddeler olası zararlara yol açma potansiyeline sahiptir ve bazı kullanım şekillerinin olumsuz sonuçların ortaya çıkma riskini artırması muhtemeldir, bu da zarar azaltımı yaklaşımları için potansiyel fırsatlar yaratmaktadır.

Bazı zarar azaltımı müdahaleleri Avrupa’daki bazı ülkelerde tartışmalı olmaya devam etse de zarar azaltımına yönelik kanıta dayalı tedbirlerin, dengeli uyuşturucu politikalarının önemli bir bileşeni olduğuna dair genel kavram büyük ölçüde kabul görmektedir. Zarar azaltımı hizmetlerinin faaliyet gösterdiği bağlamlar, bunları destekleyen kanıt tabanı ve bu alandaki bakım kalitesi standartlarını neyin oluşturduğu bu nedenle daha fazla gelişme ve politika değerlendirmesi açısından kilit alanlar olmaya devam etmektedir. İleriye dönük olarak Avrupa’nın dinamik yasa dışı uyuşturucu piyasalarından kaynaklanan halk sağlığına yönelik gelişen tehditler, daha karmaşık tüketim kalıpları, yeni maddeler ve karışımlardan kaynaklanan veya belirli alt gruplar ya da ortamlarla ilişkili olumsuz sonuçların riski altındaki kişilerin sağlığını korumak için gerekli olabilecek yeni ve gelişen hizmet sağlama modellerini değerlendirme ihtiyacının arttığını vurgulamaktadır.

EMCDDA’nın Uyuşturucu Sorunlarına Sağlıksal ve Sosyal Açıdan Yapılan Müdahaleler: Avrupa kılavuzu belgesinde zarar azaltımı ve diğer müdahale biçimlerinin göreceli etkililiğine ilişkin mevcut kanıtlar hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyenler için ayrıntılı bilgiler yer almaktadır.

Temel veriler ve eğilimler

İğne ve şırınga programları

• İğne ve şırınga programları aynı zamanda zarar azaltımı hizmetlerinin yaygın olarak sunulan standart bir bileşenidir. 2022 yılında tüm AB Üye Devletlerinde ve Norveç’te iğne ve şırınga programları yürürlükteydi. İğne ve şırınga kapsamı ve erişimi, mevcut verilere sahip 17 AB ülkesinden sadece 5'inin 2022'de DSÖ hizmet sağlama hedeflerine ulaşmasıyla bir zorluk olmaya devam etmektedir (Şekil 13.4).

Opioid agonisti tedavisi

• Opioid agonisti tedavisi, uyuşturucu tedavisinin etkili bir biçimi ve aynı zamanda bazı zarar azaltımı hedeflerine yönelik bir hizmet sunum modeli olarak düşünülebilir. Opioid agonisti tedavisi, tüm Avrupa ülkelerinde uygulanan ve aşırı doza bağlı ölümlere karşı koruyucu bir faktör olarak kabul edilen iyi yapılandırılmış bir müdahaledir. Avrupa’daki tedavi kliniklerinde çeşitli opioid agonisti ilaçları reçete edilmektedir, ancak en yaygın olarak metadon kullanılmaktadır. Opioid agonisti kullanan alıcıların yaklaşık %56’sı bu ilacı alırken diğer %35’i büprenorfin bazlı ilaçlarla tedavi edilmektedir.

Evde uygulanan nalokson programları

• 2022 yılına kadar 16 Avrupa ülkesi aşırı doza bağlı ölümleri önlemek için pilot projeler de dâhil olmak üzere hazır nalokson alma programlarının uygulandığını ve 10 ülke de daha güvenli kullanımı kolaylaştırmak ve çeşitli sağlık sorunlarını önlemek amacıyla en az bir uyuşturucu tüketim odası açtığını bildirmiştir (Şekil 13.5).

Uyuşturucu kontrol servisleri

• On iki Avrupa ülkesi bir tür uyuşturucu kontrol servisinin varlığını bildirmektedir. Bu hizmetler, insanların satın aldıkları yasa dışı maddelerin içinde hangi kimyasalların bulunduğunu öğrenmelerini sağlayarak ve bazı durumlarda danışmanlık veya kısa müdahalelere erişim sağlayarak zararları önlemeyi amaçlamaktadır. Servisler tarafından kullanılan analitik teknikler, çok çeşitli maddelerin gücü ve içeriği hakkında bilgi sağlayabilen sofistike teknolojiden, sadece belirli bir uyuşturucunun varlığını veya yokluğunu gösteren yöntemlere kadar uzanmaktadır (Şekil 13.6).

Uyuşturucu tüketim odaları

• Uyuşturucu tüketim odaları daha fazla kabul gören bir zarar azaltımı müdahalesi hâline gelmiş olsa da bazı ülkelerde bunların kurulması sorunlu olmaya devam etmektedir. 2023 yılında 10 AB ülkesi ve Norveç’te operasyonel tesisler vardı (Şekil 13.7). Çok kültürlü ve yeni göçmen nüfusun bulunduğu yerlerde, yüksek riskli uyuşturucular kullananlar için kendi dillerinde zarar azaltımı mesajlarının artırılması arzu edilmektedir.

Cezaevlerindeki müdahaleler

• EMCDDA’nın 2022 yılında cezaevlerindeki zarar azaltımı ve tedavi müdahalelerine ilişkin veriler, opioid agonisti tedavisinin sürekliliğinin Slovakya dışında tüm AB Üye Devletlerinde ve Türkiye’de mevcut olduğunu göstermektedir. 2 ülkede (Bulgaristan ve Slovakya) cezaevlerinde opioid agonisti tedavisinin başlatılmasına izin verilmemiştir. İspanya ve Lüksemburg’daki tüm cezaevleri (2 cezaevi) ve Almanya’daki bir kadın cezaevi olmak üzere 3 ülkedeki cezaevlerinde iğne ve şırınga programları mevcuttur. Hazır nalokson 7 ülkede (Almanya, Estonya, İrlanda, Fransa, İtalya, Litvanya, Norveç) bulunmaktaydı (Şekil 13.8).

Kaynak veriler

Bu sayfadaki infografik ve grafiklerin hazırlanmasında kullanılan veriler aşağıdadır.

Kaynak tabloları göster