Minimalizace škod – současná situace v Evropě (Evropská zpráva o drogách 2024)

Minimalizace škod zahrnuje intervence, programy a politiky, jejichž cílem je minimalizovat zdravotní, společenské a ekonomické škody v důsledku užívání drog pro jednotlivce, komunity i společnost. Na této stránce naleznete nejnovější analýzu intervencí v oblasti minimalizace škod v Evropě, včetně hlavních údajů o léčbě opioidními agonisty, programech poskytování naloxonu, aplikačních místnostech a dalších informací. 

Tato stránka je součástí Evropské zprávy o drogách 2024, každoročního přehledu centra EMCDDA o drogové situaci v Evropě.

Table of contents/Search

Table of contents/Search

Search within the book

Operator

Any match

Exact term match only

Select any filter and click on Search to see results

Close

Poslední aktualizace: 11. června 2024

Vyvíjející se problémy související s drogami představují rozšiřují soubor výzev v oblasti minimalizaci škod

Užívání nelegálních drog je uznávaným faktorem, který přispívá k celosvětové zátěži způsobené nemocností. Mezi intervence zaměřené na snížení této zátěže patří preventivní činnosti, jejichž cílem je snížit nebo zpomalit rychlost, s jakou uživatelé začínají s užíváním drog, a nabídka léčby osobám, u kterých se rozvinuly problémy s drogami. Doplňkový soubor přístupů spadá pod obecný okruh tematiky minimalizace škod. V této oblasti je kladen důraz na práci s uživateli drog bez jejich odsuzování s cílem snížit rizika spojená s jejich chováním, které je většinou spojeno s nepříznivými zdravotními následky, a obecněji s cílem podpořit zdraví a pohodu. Nejznámější z nich je pravděpodobně poskytování sterilního injekčního vybavení injekčním uživatelům drog za účelem snížení rizika nákazy infekčním onemocněním. Tento typ přístupů podle všeho v průběhu času přispěl podle mezinárodních standardů k relativně nízké míře výskytu nových infekcí HIV, které jsou v současnosti v Evropě spojovány s injekčním užíváním drog. Vzhledem k tomu, že se v posledních deseti letech změnily vzorce užívání drog a také se do určité míry vyvinuly charakteristiky uživatelů drog, intervence zaměřené na minimalizaci škod se rovněž musely přizpůsobit širšímu spektru zdravotních následků a rizikového chování spojených s užíváním drog. Patří mezi ně především intervence zaměřené na snižování rizika předávkování drogami a na řešení často závažných a složitých zdravotních a sociálních problémů, s nimiž se potýkají uživatelé drog v marginalizovaných a sociálně vyloučených skupinách obyvatelstva.

Ke zmírnění stále se měnících škod souvisejících s drogami je zapotřebí celé spektrum intervencí

S užíváním drog jsou spojovány chronické i akutní zdravotní problémy, které dále umocňují různé faktory, včetně vlastností látek, způsobu užívání, zranitelnosti jedince a sociálního kontextu, v němž se drogy užívají. Chronické problémy zahrnují závislost a infekční nemoci související s drogami, existuje však i řada akutních poškození, z nichž nejlépe zdokumentovaným je předávkování. Přestože užívání opioidů je poměrně ojedinělé, tyto drogy stále tvoří většinu případů nemocnosti a úmrtnosti spojovaných s užíváním drog. Injekční užívání drog rovněž zvyšuje rizika. V souladu s tím je spolupráce s uživateli opioidů a jejich injekčními uživateli historicky důležitým cílem intervencí zaměřených na minimalizaci škod a také oblastí, kde jsou modely poskytování služeb nejrozvinutější a nejvíce vyhodnocovány.

S ohledem na tuto skutečnost se některé služby zaměřené na minimalizaci škod ve stále větší míře staly v Evropě v posledních třech desetiletích součástí běžně poskytování zdravotní péče poskytované uživatelům drog. Zpočátku bylo středem pozornosti rozšíření přístupu k léčbě opioidními agonisty a k programům výměny jehel a injekčních stříkaček jako součásti reakce na vysoce rizikové užívání drog, se zaměřením především na injekční užívání heroinu a epidemii HIV/AIDS. Nedávné společné pokyny centra EMCDDA a střediska ECDC týkající se prevence a kontroly infekčních onemocnění u injekčních uživatelů drog doporučují poskytování léčby opioidními agonisty s cílem předcházet hepatitidě C a HIV, jakož i zmírnit rizikové chování související s injekčním užíváním drog a snížit jeho četnost, a to jak v komunitních zařízeních, tak ve věznicích. Pokyny rovněž doporučují poskytovat sterilní injekční vybavení spolu s léčbou opioidními agonisty, aby se maximalizovalo pokrytí a účinnost intervencí mezi osobami, které injekčně užívají opioidy.

V posledních třech desetiletích byly přístupy k minimalizaci škod v některých zemích EU rozšířeny, aby zahrnovaly i další intervence, včetně aplikačních místností a programů poskytování naloxonu pro domácí aplikaci, jejichž cílem je snížit počet smrtelných předávkování (obrázek 13.1). Intervence ke snížení počtu úmrtí souvisejících s opioidy zahrnují intervence v oblasti prevence předávkování a intervence zaměřené na prevenci úmrtí v případě, že k předávkování dojde (Obrázek 13.2).

V některých zemích existují zařízení pro testování drog, která byla zřízena s cílem umožnit lidem lépe pochopit, jaké látky mohou obsahovat nelegální drogy, které si koupili. Například tablety zakoupené jako MDMA mohou obsahovat i příměsi a další drogy, jako jsou syntetické katinony. Vzhledem k tomu, že mnoho syntetických stimulancií a nových psychoaktivních látek je nyní na nelegálním trhu k dispozici v obdobně vypadajících prášcích nebo tabletách, mohou být spotřebitelé stále více vystaveni riziku, že si nebudou vědomi toho, jaké konkrétní stimulancium nebo směs látek užívají.

Rostoucí integrace trhů s novými psychoaktivními látkami a nelegálními drogami vytváří nové výzvy v oblasti veřejného zdraví, jako je rostlinné konopí smíchané se syntetickými kanabinoidy, stimulancia smíchaná s katinony a ketaminem nebo nové syntetické opioidy smíchané s heroinem nebo prodávané pod zavádějícím označením jako heroin. Vzhledem k tomu, že se otravy mohou rychle vyvíjet, je stále důležitější pochopit, co představuje poskytování účinné komunikace o rizicích. Přestože se rozsah poskytovaných služeb může lišit, všechny služby pro testování drog provádějí určitou formu komunikace o zdravotních rizicích, často prostřednictvím vydávání varování ohledně analyzovaných drog a sdílení údajů s dalšími zúčastněnými stranami. Cílem je zabránit škodám jak na úrovni jednotlivce (osoby předkládající látku k otestování), tak obyvatelstva (jiných osob, které mohou být vystaveny stejné látce), nebo je alespoň zmírnit. Budoucí úsilí v této oblasti může zahrnovat kroky směřující k harmonizaci a dosažení konsensu mezi evropskými službami pro testování drog ohledně stanovení kritérií a prahových hodnot pro to, kdy a jak vydávat varování, jakož i přijetí standardních operačních postupů pro komunikaci o zdravotních rizicích, které budou podloženy důkazy. Těmito otázkami se zabývá nedávno vydaná příručka vypracovaná v rámci projektu centra EMCDDA a Transevropské informační sítě o drogách na témastrategie komunikace o zdravotních rizicích.

Některé z těchto intervencí zůstávají kontroverzní, a to z důvodů, které zahrnují jejich právní status a vyvíjející se povahu jejich důkazní základny. Pokrytí těmito novějšími intervencemi proto zůstává v rámci jednotlivých zemí i mezi nimi nerovnoměrné, přičemž pokud jsou prováděny, je to nejčastěji pouze ve velkých městech. Celkově se pokrytí službami zaměřenými na minimalizaci škod a obecněji přístup k nim, včetně k modelům služeb, které jsou dlouhodobě zavedené a poměrně dobře doložené, v jednotlivých zemích EU značně liší, přičemž v některých zemích zůstává ve srovnání s odhadovanými potřebami stále nedostačující.

Zvýšení připravenosti minimalizovat škody způsobené potentními syntetickými drogami a neúmyslným užíváním

Potentní syntetické látky mají rostoucí potenciál způsobovat v Evropě škody související s drogami, neboť neúmyslné užívání těchto látek v prášcích nebo směsích prodávaných jako jiné drogy může vést k otravám a úmrtím. To spolu se složitějšími vzorci užívání více drog přináší již nyní značné problémy při vypracování účinných intervencí ke snížení počtu úmrtí v důsledku předávkování drogami a otrav souvisejících s drogami. Příklad této rostoucí složitosti, byť v současnosti v relativně malém měřítku, byl pozorován v roce 2022 v Estonsku, kde byly zjištěny směsi obsahující nové syntetické opioidy a nové benzodiazepiny a také trankvilizér xylazin. Ve Spojených státech amerických a v Kanadě jsou tyto druhy směsí, známé jako „benzo-dope“ a „tranq-dope“, spojovány se zvýšením počtu úmrtí v důsledku předávkování a s dalšími negativními zdravotními důsledky . V poslední době se vysoce potentní benzimidazolové opioidy (nitazeny), které jsou silnější než fentanyl, podílely rovněž na lokálních ohniscích otrav v určitých částech Evropy (viz také Nové psychoaktivní látky – současná situace v Evropě).

Během nedávného výskytu ohniska v Irsku byla za podpory nízkoprahových služeb zajištěna rychlá komunikace o rizicích, která zahrnovala distribuci letáků na otevřených drogových scénách a šíření informací na sociálních médiích a zpravodajských platformách. Toto úsilí je příkladem toho, jak je nutné, aby služby zajistily rychlejší a intenzivnější reakci na výskyt ohnisek otrav než v minulosti (obrázek 13.3). Přítomnost takových směsí a látek prodávaných na trhu pod zavádějícím označením zdůrazňuje potřebu přezkoumat stávající přístupy k provádění některých intervencí zaměřených na minimalizaci škod. V souvislosti s těmito směsmi a látkami prodávanými pod zavádějícím označením může být například nutné přezkoumat distribuci a podávání opioidního antagonisty naloxonu. 

Obecněji řečeno by vzhledem k možnému vývoji na trhu se syntetickými opioidy bylo rozumné přezkoumat stávající plány, abychom se mohli připravit a reagovat na případné zvýšení dostupnosti a užívání syntetických opioidů nebo škod s nimi spojených. To by mohlo zahrnovat posílení kapacit toxikologické analýzy, vylepšení zasílání varování a zlepšení připravenosti pracovníků v první linii. Tam, kde jsou v provozu aplikační místnosti, mohou být ke zvážení možné přínosy a rizika vyplývající rovněž ze souběžného poskytování služeb pro testování drog. Většina aplikačních místností v Kanadě například nabízí testování drog na přítomnost fentanylu. Tato praxe není v současné době v Evropské unii obvyklá, i když nedávno začala tuto službu poskytovat aplikační místnost v Kodani, přičemž další pilotní projekty se údajně připravují i jinde v Evropě.

Škody způsobené stimulancii související s různými vzorci užívání

Snižování rizik spojených s injekčním užíváním drog bylo vždy důležitým cílem intervencí zaměřených na minimalizaci škod, přičemž příslušné modely služeb jsou poměrně dobře vyvinuté a doložené. I v této oblasti však změny ve způsobu užívání drog vytvářejí nové výzvy pro účinné poskytování služeb. V posledním desetiletí došlo v 7 evropských městech v 6 zemích EU k výskytu ohniska nákazy HIV v souvislosti s injekčním užíváním nelegálních syntetických stimulancií. S užíváním stimulancií je spojena potenciálně vyšší četnost injekčního užívání než v případě heroinu, zatímco drcení a rozpouštění cracku a jiných tablet pro injekční aplikaci s sebou přináší další zdravotní rizika. Tyto vzorce užívání vyvolávají otázky například ohledně typu a přiměřenosti jehel a injekčních stříkaček poskytovaných uživatelům na pouličních otevřených drogových scénách, pro které je nyní charakteristické užívání více drog zároveň. Existuje další obava, že omezení služeb během omezení volného pohybu osob v souvislosti s pandemií covidu-19 měla nepříznivý dopad na testování na infekce související s drogami, jako je HIV a HCV, a na kanály zaměřené na péči o zranitelnější a marginalizované skupiny uživatelů drog, včetně osob bez domova.

Syntetická stimulancia a různé další látky jsou užívány za účelem usnadnění a zlepšení sexu v rámci sexualizovaného užívání drog různými skupinami, především však mezi muži majícími sex s muži, který se označuje jako chemsex. Přestože je tato definice nepřesná, obvykle se používá k označení prostředí nebo událostí, ve kterých může docházet jak k vysoce rizikovému užívání drog, tak k vysoce rizikovému sexuálnímu chování. Tyto drogy mohou sahat od stimulancií, jako je metamfetamin, kokain a syntetické katinony, po alkohol, tlumivé látky, jako jsou GHB/GBL, a disociativa, jako je ketamin. Přestože je obtížné odhadnout míru rozšíření chemsexu, informace z výzkumných studií naznačují, že se jedná o problém, který se vyskytuje – i když v malém měřítku a mezi specifickými podskupinami uživatelů drog – v celé Evropě. Výzvou zůstává spolupráce s osobami, které se podílejí na těchto formách vysoce rizikového chování, a poskytování účinných reakcí v oblasti minimalizace škod, přičemž je pravděpodobné, že bude zapotřebí vypracování na míru uzpůsobených intervencí k minimalizaci škod přímo tohoto chování. V této oblasti budou pravděpodobně zapotřebí rovněž silná víceagenturní partnerství mezi subjekty poskytujícími služby zaměřené na sexuální zdraví a službami zaměřenými na minimalizaci škod.

Nové výzvy a příležitosti k minimalizaci škod

Přestože je konopí nejčastěji užívanou nelegální drogou v Evropě, lze tvrdit, že se rovněž jedná o oblast, v níž často chybí poradenství a intervence k minimalizaci škod. Uživatelé konopí v Evropě běžně kouří tuto drogu společně s tabákem, přičemž nerozvinutou oblastí pro vypracování přístupů zaměřených na minimalizaci škod je zvážení toho, co by mohlo v této skupině představovat účinné intervence k minimalizaci škod souvisejících s kouřením. Obecněji řečeno, s tím, jak se mění druhy a formy konopných produktů dostupných v Evropě, se mění i úvahy o důsledcích, které tento vývoj má na opatření k minimalizaci škod. Celkově mají nyní konopné produkty, jak z hašiše, tak z rostlinného konopí, vyšší potenci (obsahují více THC), než tomu bylo v minulosti, přičemž vysoce potentní konopné produkty jsou spojovány s akutními a chronickými škodlivými účinky. Kromě toho se rozšířila rozmanitost typů produktů, které jsou nyní k dispozici v podobě produktů určených ke konzumaci, e-liquidů a extraktů. Tyto změny přinášejí nové potenciální výzvy při určování toho, co představuje účinné intervence v oblasti minimalizaci škod, jakož i příležitosti k jejich zavádění za účelem minimalizace škod. 

Užívání konopí není jedinou oblastí, ve které mají přístupy k minimalizaci škod potenciál hrát zásadnější roli. Jak je uvedeno jinde v letošní Evropské zprávě o drogách, objevují se také známky rostoucího zájmu uživatelů o méně běžně známé látky, včetně disociativ a psychedelických látek, jako je oxid dusný a ketamin. Tyto látky mají potenciál způsobit možné škody, přičemž některé vzorce jejich užívání pravděpodobně zvyšují riziko nepříznivých důsledků, což vytváří potenciální příležitosti k rozvoji přístupů zaměřených na minimalizaci škod.

I když některé reakce v oblasti minimalizace škod zůstávají v některých evropských zemích kontroverzní, je do značné míry přijímán celkový koncept, že opatření k minimalizaci škod založená na důkazech jsou významnou součástí vyvážených protidrogových politik. Kontexty, v nichž služby zaměřené na minimalizaci škod fungují, důkazní základna, která podporuje jejich práci, a to, co představuje standardy kvality péče v této oblasti, proto zůstávají klíčovými oblastmi pro další rozvoj a politické úvahy. Pokud jde o budoucnost, vyvíjející se hrozby pro veřejné zdraví vyplývající z dynamických trhů s nelegálními drogami v Evropě poukazují na rostoucí potřebu vyhodnotit nové a vyvíjející se modely poskytování služeb, které mohou být potřebné k ochraně zdraví osob ohrožených nepříznivými dopady vyplývajícími ze složitějších vzorců užívání, nových látek a směsí, nebo spojeny s konkrétními podskupinami nebo prostředími.

Publikace Zdravotní a sociální intervence při řešení problémů s drogami: evropský průvodce vydaná centrem EMCDDA obsahuje podrobné informace pro ty, kteří se chtějí dozvědět více o existujících důkazech o relativní účinnosti intervencí v oblasti minimalizace škod a jiných forem intervence.

Hlavní údaje a trendy

Programy výměny jehel a injekčních stříkaček

• Programy výměny jehel a injekčních stříkaček jsou také široce dostupnou a standardní součástí služeb zaměřených na minimalizaci škod. V roce 2022 měly programy výměny jehel a injekčních stříkaček zavedeny všechny členské státy EU a Norsko. Pokrytí těmito programy a přístup k nim zůstávají výzvou, neboť pouze 5 ze 17 zemí EU, které mají k dispozici údaje, dosáhlo v roce 2022 cílů stanovených organizací WHO v oblasti poskytování služeb(obrázek 13.4).

Léčba opioidními agonisty

• Léčbu opioidními agonisty lze považovat za účinnou formu protidrogové léčby a také za model poskytování služeb, který řeší některé cíle v oblasti minimalizace škod. Léčba opioidními agonisty je dobře zavedená intervence, která je prováděna ve všech evropských zemích a je uznávána jako faktor, který přispívá ke snižování počtu úmrtí v důsledku předávkování. Na léčebných klinikách v Evropě je předepisována řada léčivých přípravků obsahujících opioid, ale metadon je nejpoužívanější, přičemž přibližně 56 % klientů závislých na opioidních agonistech je léčeno léčivými přípravky na bázi buprenorfinu, zatímco dalších 35 % je léčeno léčivými přípravky na bázi buprenorfinu.

Programy poskytování naloxonu pro domácí aplikaci

• Do roku 2022 hlásilo 16 evropských zemí zavedení programů poskytování naloxonu pro domácí aplikaci, které zahrnují pilotní projekty s cílem předcházet úmrtím v důsledku předávkování, a 10 zemí uvádí, že otevřely alespoň jednu aplikační místnost s cílem usnadnit bezpečnější užívání drog a předcházet různým zdravotním problémům (obrázek 13.5).

Služby pro testování drog

• Dvanáct evropských zemí uvádí, že provozuje určitý typ služby pro testování drog. Cílem těchto služeb je předcházet škodám tím, že lidem umožní zjistit, jaké chemické látky jsou obsaženy v jimi zakoupených nelegálních látkách, a v některých případech poskytovat přístup k poradenství nebo krátkým intervencím. Analytické techniky využívané těmito službami sahají od sofistikovaných technologií, které mohou poskytnout informace o síle a obsahu široké škály látek, až po metody, které jednoduše prokazují přítomnost nebo nepřítomnost určité konkrétní drogy (obrázek 13.6).

Aplikační místnosti

• Přestože se aplikační místnosti staly poněkud přijatelnější reakcí v oblasti minimalizace škod, jejich zřizování je v některých zemích stále problematické. V roce 2023 mělo zařízení tohoto typu v provozu 10 zemí EU a Norsko (obrázek 13.7). Tam, kde se vyskytují multikulturní populace a noví přistěhovalci, je žádoucí pro vysoce rizikové uživatele drog zvýšit počet informačních sdělení o snižování škod v jejich jazyce.

Intervence ve věznicích

• Údaje centra EMCDDA o intervencích v oblasti minimalizace škod a léčby drogové závislosti, které byly v roce 2022 k dispozici ve věznicích, ukazují, že kontinuita léčby opioidními agonisty byla zajištěna ve všech členských státech EU kromě Slovenska a v Turecku. Zahájení léčby opioidními agonisty ve vězení nebylo povoleno ve dvou zemích (Bulharsko, Slovensko). Programy výměny jehel a injekčních stříkaček byly dostupné ve věznicích ve 3 zemích: ve všech věznicích ve Španělsku a Lucembursku (2 věznice) a v jedné ženské věznici v Německu. Naloxon pro domácí aplikaci byl k dispozici v 7 zemích (Německo, Estonsko, Irsko, Francie, Itálie, Litva, Norsko) (obrázek 13.8).

Zdrojové údaje

Údaje použité k vytvoření infografik a grafů na této stránce naleznete níže.

Zobrazit zdrojové tabulky