Schadebeperking – actuele situatie in Europa (Europees Drugsrapport 2024)

Onder schadebeperking vallen interventies, programma’s en beleidsmaatregelen die erop gericht zijn de gezondheidsgerelateerde, sociale en economische schade van drugsgebruik voor personen, gemeenschappen en samenlevingen te verminderen. Op deze pagina vind u de meest recente analyse van de in Europa genomen schadebeperkende maatregelen, waaronder belangrijke gegevens over behandelingen met opioïdeagonisten, naloxonprogramma’s, gebruikersruimten en meer. 

Deze pagina maakt deel uit van het Europees Drugsrapport 2024, het jaarlijkse overzicht van het EMCDDA over de drugssituatie in Europa.

Table of contents/Search

Table of contents/Search

Search within the book

Operator

Any match

Exact term match only

Select any filter and click on Search to see results

Close

Voor het laatst bijgewerkt op: 11 juni 2024

Veranderende drugsproblemen zorgen voor een breder scala aan uitdagingen op het gebied van schadebeperking

Het wordt algemeen erkend dat het gebruik van illegale drugs bijdraagt aan de mondiale ziektelast. Interventies om deze last te verlichten, hebben onder andere de vorm van preventieactiviteiten, bedoeld om het beginnen met drugsgebruik te verminderen of te vertragen, en de verstrekking van behandelingen aan degenen die drugsproblemen ondervinden. Een aanvullende reeks benaderingen valt onder de algemene noemer “schadebeperking”. Daarbij ligt de nadruk op de niet-veroordelende omgang met drugsgebruikers om de gevaren die gepaard gaan met gedrag dat veelal schadelijk is voor de gezondheid te verminderen, en meer in het algemeen om gezondheid en welzijn te bevorderen. De bekendste maatregel is waarschijnlijk het verstrekken van steriele injectiebenodigdheden aan injecterende drugsgebruikers, met als doel het risico op het oplopen van een infectieziekte te verkleinen. Dergelijke benaderingen lijken in de loop der tijd te hebben bijgedragen tot een relatief laag percentage – naar internationale maatstaven – nieuwe hiv-infecties die nu in verband worden gebracht met injecterend drugsgebruik in Europa. In de afgelopen tien jaar zijn zowel de patronen van drugsgebruik als de kenmerken van drugsgebruikers veranderd, waardoor schadebeperkende maatregelen tot op zekere hoogte ook moesten worden aangepast om een ruimere verzameling gezondheidseffecten en risicogedragingen aan te pakken. Belangrijke doelstellingen in dat opzicht bestonden in het verminderen van het risico op een overdosis en het aanpakken van de vaak omvangrijke en complexe gezondheidsgerelateerde en sociale problemen waarmee drugsgebruikers in meer gemarginaliseerde en sociaal uitgesloten bevolkingsgroepen worden geconfronteerd.

Breed scala aan maatregelen nodig om de evoluerende drugsgerelateerde schade te beperken

Het gebruik van illegale drugs wordt geassocieerd met chronische en acute gezondheidsproblemen, die nog verergerd kunnen worden door factoren als de eigenschappen van de stoffen, de wijze van toediening, individuele kwetsbaarheid en de sociale context waarin drugs worden gebruikt. Chronische problemen zijn onder andere verslaving en drugsgerelateerde infectieziekten en er bestaan veel acute schadelijke gevolgen, waarvan overdosis wellicht het best gedocumenteerde voorbeeld is. Hoewel opioïden op bevolkingsniveau relatief weinig worden gebruikt, zijn deze drugs nog steeds verantwoordelijk voor het grootste deel van de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van drugsgebruik. Daarnaast verhoogt injecterend drugsgebruik de risico’s. Dienovereenkomstig is het werken met opioïdengebruikers en personen die drugs injecteren van oudsher een belangrijk doelwit voor schadebeperkende interventies, en is dit ook het gebied waarop de meeste dienstverleningsmodellen worden ontwikkeld en beoordeeld.

Dit uit zich in het feit dat bepaalde diensten voor schadebeperking de afgelopen drie decennia steeds verder geïntegreerd zijn geraakt in de reguliere gezondheidszorg voor drugsgebruikers in Europa. Aanvankelijk lag de nadruk op het uitbreiden van de toegang tot behandelingen met opioïdeagonisten en omruilprogramma’s voor naalden en spuiten in het kader van de respons op risicovol drugsgebruik, waarbij met name de injectie van heroïne en de hiv/aids-epidemie centraal stonden. In recente gezamenlijke richtsnoeren van het EMCDDA en het ECDC over de preventie en bestrijding van infectieziekten bij injecterende drugsgebruikers wordt aanbevolen zowel op gemeenschapsniveau als in gevangenissen behandelingen met opioïdeagonisten aan te bieden, om de overdracht van hepatitis C en hiv te voorkomen en riskant injectiegedrag en de injectiefrequentie terug te dringen. In deze richtsnoeren wordt ook aanbevolen om naast de behandeling met opioïdeagonisten ook steriele injectiebenodigdheden beschikbaar te stellen, zodat de interventies zoveel mogelijk personen die opioïden injecteren weten te bereiken en een zo groot mogelijk effect kunnen sorteren.

In de loop van de voorbije drie decennia hebben sommige EU-landen hun schadebeperkende maatregelen uitgebreid naar aanvullende mechanismen, waaronder gebruikersruimten en programma’s voor thuisgebruik van naloxon, die zijn bedoeld om het aantal fatale overdoses terug te dringen (figuur 13.1). Ter vermindering van het aantal opioïdegerelateerde sterfgevallen wordt een beroep gedaan op interventies die bedoeld zijn om overdoses überhaupt te voorkomen en maatregelen die gericht zijn op de preventie van overlijden bij een overdosis (figuur 13.2).

Sommige landen beschikken over drugstestfaciliteiten, die zijn opgericht zodat mensen beter kunnen weten welke stoffen er in de illegale drugs zitten die zij hebben gekocht. Zo kunnen onder de noemer van MDMA gekochte tabletten versnijdingsmiddelen en andere drugs, zoals synthetische cathinonen, bevatten. Er zijn momenteel vele synthetische stimulerende middelen en nieuwe psychoactieve stoffen verkrijgbaar op de illegale markt in poeders of pillen die erg op elkaar lijken. Daardoor lopen gebruikers steeds vaker het risico dat zij niet weten welke stimulerende middelen of mengsels van stoffen zij precies consumeren.

De voortschrijdende vervlechting van de markten voor nieuwe psychoactieve stoffen en illegale drugs leidt tot nieuwe uitdagingen voor de volksgezondheid, waarbij het bijvoorbeeld kan gaan om marihuana gemengd met synthetische cannabinoïden, stimulerende middelen gemengd met cathinonen en ketamine of nieuwe synthetische opioïden gemengd met of valselijk verkocht als heroïne. Aangezien vergiftiging snel kan optreden, is het belangrijker geworden om te begrijpen hoe er doeltreffend over risico’s kan worden gecommuniceerd. Hoewel het aanbod aan diensten kan verschillen, voorzien alle drugstestvoorzieningen in één of andere vorm van communicatie over gezondheidsrisico’s, vaak door waarschuwingen over geanalyseerde drugsproducten af te geven en gegevens te delen met andere belanghebbenden. Doel hiervan is schade te voorkomen of te beperken op individueel niveau (namelijk voor de persoon die de stof laat testen) en groepsniveau (voor anderen die aan dezelfde stof kunnen worden blootgesteld). In de toekomst kan met het oog hierop onder meer worden gestreefd naar harmonisatie en consensusvorming tussen Europese drugstestdiensten over de vaststelling van criteria en drempelwaarden omtrent wanneer en hoe er waarschuwingen worden uitgevaardigd, evenals de goedkeuring van empirisch onderbouwde operationele standaardprocedures voor communicatie over gezondheidsrisico’s. Deze thema’s worden behandeld in een recente handleiding die is opgesteld door het EMCDDA en het trans-Europese netwerk voor informatie over drugs inzake strategieën voor communicatie over gezondheidsrisico’s.

Sommige van deze interventies zijn nog steeds controversieel, bijvoorbeeld vanwege hun wettelijke status en de evoluerende aard van het bewijsmateriaal dat eraan ten grondslag lig. De dekking van deze nieuwere interventies blijft dan ook ongelijkheid vertonen binnen en tussen landen; als ze al bestaan, zijn ze vaak alleen in grote steden te vinden. In het algemeen vertonen het bereik van en de toegang tot schadebeperkende diensten meer in het algemeen, met inbegrip van reeds lang bestaande en relatief goed onderbouwde dienstverleningsmodellen, aanzienlijke verschillen tussen de EU-landen, en in sommige landen blijft de dienstverlening ontoereikend in vergelijking met de geschatte behoeften.

Groeiende paraatheid om de schadelijke gevolgen van krachtige synthetische drugs en onbedoelde consumptie te beperken

Krachtige synthetische stoffen vertonen een groeiend potentieel om drugsgerelateerde schade te veroorzaken in Europa, omdat onbedoeld gebruik van deze stoffen in poeders of mengsels die als andere drugs worden verkocht kan leiden tot vergiftiging en de dood. In combinatie met de complexere patronen van polydrugsgebruik, komt dit bovenop de sowieso al aanzienlijke uitdagingen bij het ontwikkelen van doeltreffende maatregelen ter vermindering van het aantal sterfgevallen door overdosering en drugsgerelateerde vergiftigingen. Een voorbeeld van deze toenemende complexiteit werd waargenomen in 2022 – zij het momenteel op relatief kleine schaal – in Estland, waar mengsels werden ontdekt die nieuwe synthetische opioïden bevatten, samen met nieuwe benzodiazepinen alsook het kalmeringsmiddel xylazine. Deze mengsels, respectievelijk “benzo-dope” en “tranq-dope” genoemd, zijn in verband gebracht met een toename van het aantal sterfgevallen door overdosis en andere negatieve gezondheidseffecten in de Verenigde Staten en Canada. Meer recent waren zeer krachtige benzimidazoolopioïden (nitazenen), die sterker kunnen werken dan fentanyl, betrokken bij plaatselijke uitbraken van vergiftigingen in delen van Europa (zie ook Nieuwe psychoactieve stoffen – actuele situatie in Europa).

Tijdens een recente uitbraak in Ierland werd met de steun van laagdrempelige diensten snelle risicocommunicatie ten uitvoer gelegd, waarbij onder andere folders werden afgegeven bij open drugsscènes en informatie werd verspreid via sociale media en nieuwsplatforms. Dit toont hoe diensten mogelijk zowel sneller als intensiever op uitbraken van drugsvergiftigingen zullen moeten reageren dan in het verleden (figuur 13.3). De aanwezigheid van de voornoemde mengsels en onder een valse noemer verkochte stoffen op de markt toont aan dat de huidige aanpak voor de uitvoering van bepaalde schadebeperkende maatregelen moet worden herzien. Het kan bijvoorbeeld nodig zijn de distributie en toediening van de opioïdeantagonist naloxon te herzien in het licht van deze mengsels en valselijk verkochte stoffen. 

Meer in het algemeen zou het, gezien de mogelijke ontwikkelingen op de markt voor synthetische opioïden, verstandig zijn om de huidige plannen te herzien zodat we voorbereid zijn en kunnen reageren op een eventuele toename van de beschikbaarheid en het gebruik van synthetische opioïden of de schade die door deze stoffen wordt toegebracht. Hiertoe zou bijvoorbeeld de toxicologische analysecapaciteit kunnen worden versterkt of kunnen worden voorzien in betere waarschuwingen en grotere paraatheid bij eerstelijnshulpverleners. Op plaatsen waar ruimten voor drugsgebruik operationeel zijn, kunnen de mogelijke voordelen en risico’s van het eveneens verlenen van diensten voor drugscontrole in overweging worden genomen. De meeste gebruikersruimten in Canada bieden bijvoorbeeld drugstestdiensten voor fentanyl aan. Dit is momenteel ongebruikelijk in de Europese Unie, maar een gebruikersruimte in Kopenhagen is deze dienst onlangs beginnen verlenen en elders in Europa zijn naar verluidt andere proefprojecten in ontwikkeling.

Schade van stimulerende middelen gelinkt aan verschillende gebruikspatronen

Het beperken van de risico’s die hand in hand gaan met injecterend drugsgebruik is altijd een belangrijke doelstelling van schadebeperkende maatregelen geweest, en de dienstverleningsmodellen zijn betrekkelijk goed ontwikkeld en onderbouwd. Zelfs op dit gebied creëren veranderingen in het drugsgebruik evenwel nieuwe uitdagingen voor een effectieve dienstverlening. In de afgelopen tien jaar hebben er in zeven Europese steden in zes EU-landen hiv-uitbraken plaatsgevonden die in verband werden gebracht met het injecteren van illegale synthetische stimulerende middelen. In vergelijking met heroïnegebruik kent het gebruik van stimulerende middelen mogelijk een hogere injectiefrequentie, terwijl het verpulveren en oplossen van crack en andere tabletten met het oog op injectie ook extra gezondheidsrisico’s met zich meedraagt. Deze consumptiepatronen doen vragen rijzen met betrekking tot bijvoorbeeld het type en de geschiktheid van de naalden en spuiten die aan mensen worden uitgedeeld in open drugsscènes op straat, die nu typisch worden gekenmerkt door polydrugsgebruik. Er bestaat ook bezorgdheid dat beperkingen op de dienstverlening wegens lockdowns tijdens de pandemie negatieve gevolgen hebben gehad op testdiensten voor drugsgerelateerde infecties, zoals hiv en HCV, alsook op de toegang tot zorg voor meer kwetsbare en gemarginaliseerde groepen drugsgebruikers, waaronder daklozen.

Synthetische stimulerende middelen en diverse andere stoffen worden gebruikt om seks te vergemakkelijken en verbeteren in de context van geseksualiseerd drugsgebruik door verschillende groepen, maar vooral onder mannen die seks hebben met mannen; in dit geval spreken we van “chemsex”. Hoewel deze definitie onnauwkeurig is, wordt er veelal gebruik van gemaakt om te verwijzen naar omstandigheden of gebeurtenissen waar zowel risicovol drugsgebruik als riskant seksueel gedrag kan voorkomen. De betrokken geneesmiddelen kunnen variëren van stimulerende middelen zoals methamfetamine, cocaïne en synthetische cathinonen tot alcohol, kalmerende middelen zoals GHB/GBL en dissociatieve middelen zoals ketamine. Hoewel de prevalentie van chemsex lastig valt in te schatten, blijkt uit onderzoeksinformatie dat dit probleem in heel Europa voorkomt, zij het op kleine schaal en in specifieke subgroepen van mensen die drugs gebruiken. Het blijft uitdagend om te voorzien in doeltreffende maatregelen ter beperking van schadelijke gevolgen voor personen die dergelijk risicovol gedrag vertonen, en er moeten wellicht op maat gemaakte schadebeperkende interventies worden ontwikkeld. Op dit gebied zullen waarschijnlijk ook solide partnerschappen met meerdere instanties moeten worden gesmeed tussen voorzieningen die diensten op het gebied van seksuele gezondheid verlenen en diensten die drugsgerelateerde schadebeperking aanbieden.

Nieuwe uitdagingen en mogelijkheden om schade te beperken

Hoewel cannabis de meest gebruikte illegale drug is in Europa, kan evengoed worden aangevoerd dat het vaak ontbreekt aan advies en optreden ter beperking van schade hieromtrent. Cannabisgebruikers in Europa roken de drug vaak samen met tabak, en een onontgonnen terrein voor de ontwikkeling van schadebeperkende strategieën bestaat in mogelijke doeltreffende uitvindingen om rookgerelateerde schade in deze groep te beperken. Meer in het algemeen geldt dat naarmate de soorten en vormen van de cannabisproducten die in Europa beschikbaar zijn blijven veranderen, ook de overwegingen over de implicaties hiervan voor schadebeperkende maatregelen mee evolueren. Over het algemeen zijn cannabisproducten (zowel hasj als marihuana) sterker dan vroeger – d.w.z. zij hebben een hoger THC-gehalte – en krachtigere cannabisproducten worden in verband gebracht met meer acute en chronische schade. Daarnaast is de diversiteit aan productsoorten uitgebreid; nu zijn edibles, e-vloeistoffen en extracten allemaal verkrijgbaar. Deze veranderingen creëren nieuwe potentiële uitdagingen bij het vaststellen van doeltreffende schadebeperkende maatregelen en het vinden mogelijkheden om deze maatregelen ten uitvoer te leggen. 

Cannabis is niet de enige drug waarvoor schadebeperkende benaderingen een grotere rol kunnen spelen. Zoals elders in het Europees Drugsrapport van dit jaar is opgemerkt, zijn er ook aanwijzingen dat de consument in toenemende mate belangstelling toont voor minder algemeen bekende stoffen, waaronder dissociatieve drugs en psychedelica zoals distikstofoxide en ketamine. Deze stoffen kunnen schade veroorzaken en bepaalde gebruikspatronen vergroten het risico op negatieve gevolgen, wat potentieel creëert voor schadebeperkende maatregelen.

Hoewel sommige schadebeperkende maatregelen in bepaalde landen in Europa een controversieel karakter behouden, wordt het algemene idee dat empirisch onderbouwde maatregelen ter vermindering van schade een belangrijk onderdeel van een evenwichtig drugsbeleid vormen grotendeels aanvaard. De context waarbinnen schadebeperkende diensten hun werk verrichten, de empirische grondslag waarop zij berusten en de vraag wat de normen zijn voor de kwaliteit van zorg op dit gebied bieden derhalve vruchtbaar terrein voor verdere ontwikkelingen en beleidsoverwegingen. Met het oog op de toekomst wijzen de veranderende bedreigingen voor de volksgezondheid die uitgaan van de dynamische illegale drugsmarkten in Europa op de groeiende noodzaak om nieuwe en evoluerende dienstverleningsmodellen te beoordelen die nodig kunnen zijn om de gezondheid te beschermen van mensen die risico lopen op schade als gevolg van complexere gebruikspatronen, nieuwe stoffen en mengsels, dan wel in verband met bepaalde subgroepen of omstandigheden.

Het EMCDDA-document Gezondheidsgerelateerde en sociale maatregelen voor het aanpakken van de drugsproblematiek: een Europese gids bevat gedetailleerde informatie voor wie meer te weten wil komen over het bestaande bewijsmateriaal voor de relatieve doeltreffendheid van schadebeperking en andere soorten maatregelen.

Belangrijkste gegevens en trends

Omruilprogramma’s voor naalden en spuiten

• Omruilprogramma’s voor naalden en spuiten zijn eveneens een algemeen beschikbaar en gebruikelijk element van schadebeperkende diensten. In 2022 beschikten alle EU-lidstaten en Noorwegen over omruilprogramma’s voor naalden en spuiten. Er is nog steeds sprake van een ontoereikende dekking van en toegang tot gratis naalden en spuiten: slechts 5 van de 17 EU-landen met beschikbare gegevens haalden de WHO-doelstellingen voor dienstverlening in 2022 (figuur 13.4).

Behandeling met opioïdeagonisten

• Behandeling met opioïdeagonisten kan worden beschouwd als doeltreffende drugsbehandeling, maar ook als een dienstverleningsmodel dat tegemoetkomt aan bepaalde doelstellingen op het gebied van schadebeperking. Behandeling met opioïdeagonisten is een gevestigde interventie die in alle Europese landen wordt toegepast en wordt erkend als beschermende factor tegen sterfgevallen door een overdosis. In behandelingsklinieken in Europa wordt een hele reeks geneesmiddelen met opioïdeagonisten voorgeschreven, maar methadon wordt het meest gebruikt: ongeveer 56 % van de cliënten in behandeling met opioïdeagonisten krijgt dit middel, en nog eens 35 % wordt behandeld met medicijnen op basis van buprenorfine.

Programma’s voor thuisgebruik van naloxon

• Tot 2022 hebben 16 Europese landen verslag uitgebracht over de uitvoering van programma’s voor thuisgebruik van naloxon, met inbegrip van proefprojecten, ter voorkoming van sterfgevallen door een overdosis. 10 landen signaleerden dat zij ten minste één gebruikersruimte hadden opengesteld om veiliger gebruik te bevorderen en diverse gezondheidsproblemen te voorkomen (figuur 13.5).

Drugscontrolediensten

• Twaalf Europese landen melden het bestaan van enige soort drugscontroledienst. Deze diensten trachten schadelijke gevolgen te voorkomen door mensen de mogelijkheid te bieden erachter te komen welke chemicaliën er in de illegale stoffen zitten die zij hebben gekocht en, in sommige gevallen, toegang te bieden tot therapie of korte interventies. De door deze diensten gebruikte analytische technieken variëren van geavanceerde technologie die informatie kan verschaffen over de kracht en de inhoud van een grote verscheidenheid aan stoffen, tot methoden die eenvoudigweg de aanwezigheid of afwezigheid van een specifieke drug laten zien (figuur 13.6).

Gebruikersruimten

• Hoewel gebruikersruimten meer algemeen aanvaard worden als schadebeperkende maatregel, blijft de oprichting ervan in sommige landen problematisch. In 2023 beschikten tien EU-landen en Noorwegen over operationele faciliteiten (figuur 13.7). In landen met multiculturele en nieuwe immigrantenpopulaties is meer informatie over schadebeperkende interventies in de eigen taal wenselijk voor drugsgebruikers die een groot risico lopen.

Interventies in gevangenissen

• Uit gegevens van het EMCDDA over de schadebeperkende en behandelende interventies die in 2022 in gevangenissen beschikbaar waren, blijkt dat continuïteit van behandeling met opioïdeagonisten werd geboden in alle EU-lidstaten, met uitzondering van Slowakije, en in Turkije. Het starten van een behandeling met opioïdeagonisten in de gevangenis was in twee landen niet toegestaan (Bulgarije, Slowakije). Omruilprogramma’s voor naalden en spuiten waren beschikbaar in gevangenissen in drie landen: alle gevangenissen in Spanje en Luxemburg (twee gevangenissen), alsmede één vrouwengevangenis in Duitsland. In zeven landen (Duitsland, Estland, Ierland, Frankrijk, Italië, Litouwen en Noorwegen) werd naloxon voor thuisgebruik verstrekt (figuur 13.8).

Brongegevens

De gegevens zijn worden gebruikt voor het genereren van infographics en grafieken op deze pagina zijn hieronder te vinden.

Brontabellen weergeven