Skadereduksjon – den nåværende situasjonen i Europa (europeisk narkotikarapport 2024)

Skadereduksjon omfatter tiltak, programmer og retningslinjer som skal redusere de helsemessige, sosiale og økonomiske skadevirkningene av narkotikabruk for enkeltpersoner, nærmiljøer og samfunn. På denne siden finnes den nyeste analysen av skadereduserende tiltak i Europa, herunder sentrale data om opioidagonistbehandling, naloksonprogrammer, sprøyterom m.m. 

Denne siden er en del av den europeiske narkotikarapporten 2024, EMCDDAs årlige oversikt over narkotikasituasjonen i Europa.

Table of contents/Search

Table of contents/Search

Search within the book

Operator

Any match

Exact term match only

Select any filter and click on Search to see results

Close

Sist oppdatert: 11. juni 2024

Voksende narkotikaproblemer utgjør et bredere sett med utfordringer når det gjelder skadereduksjon

Det er allment kjent at bruk av illegale rusmidler bidrar til den globale sykdomsbyrden. Tiltak for å redusere denne byrden omfatter forebyggende aktiviteter som skal redusere eller bremse den hastigheten narkotikabruk kan initieres med, og tilbud om behandling til dem som har fått narkotikaproblemer. Et utfyllende sett av tiltak går under den generelle overskriften skadereduksjon. Her legges det vekt på å jobbe uten å dømme narkotikabrukere for å redusere risikoen forbundet med atferd som for det meste er forbundet med negative helseutfall, og mer generelt for å fremme helse og velvære. Sannsynligvis den mest kjente av disse er levering av sterilt injeksjonsutstyr til sprøytebrukere, med det mål å redusere risikoen for å pådra seg infeksjonssykdom. Over tid ser denne typen metoder ut til å ha bidratt til den relativt lave frekvensen, etter internasjonal målestokk, av nye hiv-infeksjoner som nå er forbundet med sprøytebruk i Europa. Etter hvert som mønstrene for narkotikabruk har endret seg I løpet av de siste ti årene og kjennetegnene ved narkotikabrukere også har utviklet seg, har skadereduserende tiltak til en viss grad også måttet tilpasse seg for å håndtere et bredere sett av helseutfall og risikoatferd. Blant disse er det særlig snakk om å redusere risikoen for overdose og håndtere de ofte betydelige og komplekse helsetruslene og sosiale problemene som narkotikabrukere i mer marginaliserte og sosialt ekskluderte grupper opplever.

Et spekter av reaksjoner er nødvendig for å redusere endring av narkotikarelaterte skader

Bruk av illegale rusmidler er forbundet med kroniske og akutte helseproblemer, og disse kan kompliseres ytterligere av faktorer som stoffenes egenskaper, inntaksmåte, individuell sårbarhet og den sosiale konteksten stoffene inntas i. Blant de kroniske problemene er avhengighet og narkotikarelaterte infeksjonssykdommer, og selv om det finnes en rekke akutte helseskader, er det kanskje overdose som er den best dokumenterte. Selv om bruken av opioider er relativt sjelden i befolkningen, forårsaker den fortsatt en stor del av all sykdom og død som er forbundet med narkotikabruk. Risikoene øker også ved sprøytebruk. Tilsvarende har arbeidet med opioidbrukere og sprøytebrukere historisk sett vært et viktig mål for skadereduserende tiltak, og det er også på dette området at det er utviklet og evaluert flest modeller for tjenesteyting.

I tråd med dette er enkelte skadereduserende tjenester blitt stadig mer integrert i det ordinære helsetilbudet for sprøytebrukere i Europa i løpet av de siste tre tiårene. I utgangspunktet var fokuset på å utvide tilgangen til opioidagonistbehandling og sprøyteprogrammer som en del av tiltakene mot høyrisikobruk av narkotika, primært rettet mot injeksjon av heroin og hiv/aids-epidemien. I en nylig utgitt felles veiledning fra EMCDDA og ECDC om forebygging og kontroll av smittsomme sykdommer blant sprøytebrukere anbefales det å tilby opioidagonistbehandling for å forebygge hepatitt C og hiv samt for å redusere risikoatferd og injeksjonshyppighet, både i samfunnet og i fengsel. Retningslinjene anbefaler også å dele ut sterilt injeksjonsutstyr sammen med opioidagonistbehandling for å maksimere dekningen og effekten av tiltakene blant personer som injiserer opioider.

I de siste tre tiårene er tilnærminger til skadereduksjon blitt utvidet i noen EU-land til å omfatte andre tiltak, herunder sprøyterom og programmer for utdeling av nalokson som har til hensikt å redusere overdosedødsfall (figur 13.1). Tiltak for å redusere opioidrelaterte dødsfall omfatter både tiltak som skal hindre at overdoser forekommer, og tiltak som skal hindre dødsfall når en overdose først har forekommet (figur 13.2).

I noen land finnes det fasiliteter for rusmiddeltesting. De er blitt etablert for å gjøre det mulig for folk å forstå bedre hvilke stoffer de illegale stoffene de har kjøpt, inneholder. Tabletter som for eksempel kjøpes som MDMA, kan også inneholde kontaminerende og andre stoffer, for eksempel syntetiske katinoner. Med mange syntetiske sentralstimulerende stoffer og nye psykoaktive stoffer som nå er tilgjengelige på det illegale markedet for lignende pulver eller piller, kan forbrukerne i økende grad risikere å være uvitende om hva slags sentralstimulerende stoff eller blanding av stoffer de inntar.

Den økende integrasjonen av markedene for nye psykoaktive stoffer og illegale stoffer skaper nye folkehelseutfordringer, for eksempel marihuana blandet med syntetiske cannabinoider, sentralstimulerende stoffer blandet med katinoner og ketamin eller nye syntetiske opioider blandet med eller feilaktig solgt som heroin. Ettersom forgiftningshendelser kan utvikle seg raskt, er det blitt viktigere å forstå hva som utgjør levering av effektiv risikokommunikasjon. Utvalget av tjenester som tilbys, kan variere, men alle narkotikakontrolltjenester gjennomfører en eller annen form for kommunikasjon av helserisiko, ofte ved å utstede varsler om analyserte narkotikaprodukter og dele data med andre aktører. Målet er å forebygge eller redusere skade på individnivå (den som sender inn stoffet til kontroll) og på befolkningsnivå (andre som kan bli eksponert for det samme stoffet). Framtidige tiltak på dette området kan omfatte tiltak i retning av harmonisering og bygging av konsensus mellom europeiske narkotikakontrolltjenester om fastsettelse av kriterier og terskler for når og hvordan varsler skal utstedes, og vedtakelse av evidensbaserte standardprosedyrer for helserisikokommunikasjon. Disse problemene er undersøkt i en nylig håndbok utarbeidet av EMCDDAs og Trans-European Drug Informations prosjekt om strategier for kommunikasjon av helserisiko.

Noen av disse tiltakene er kontroversielle av grunner som omfatter den rettslige statusen og det stadig skiftende kunnskapsgrunnlaget. Dekningen av disse nyere tiltakene er derfor ujevn i og mellom land, og på de stedene der de finnes, er de ofte bare begrenset til store byer. Samlet sett varierer dekning og tilgang til skadereduksjonstjenester mer generelt, deriblant de tjenestemodellene som er godt etablert og relativt godt dokumentert, betydelig mellom EU-landene, og i noen land er det fortsatt utilstrekkelige sammenlignet med estimerte behov.

Øke beredskapen for å redusere skadene som følge av sterke syntetiske stoffer og utilsiktet forbruk

Sterke syntetiske stoffer har et økende potensial til å forårsake narkotikarelaterte skader i Europa, ettersom utilsiktet forbruk av disse stoffene i pulvere eller blandinger solgt som andre legemidler kan føre til forgiftning og dødsfall. Sammen med mer komplekse blandingsbruksmønstre er dette med på å øke de allerede betydelige utfordringene med å utvikle effektive tiltak for å redusere overdosedødsfall og narkotikarelatert forgiftning. Et eksempel på denne økende kompleksiteten, om enn foreløpig i relativt liten skala, så vi i Estland i 2022, der det ble identifisert blandinger som inneholdt nye syntetiske opioider og nye benzodiazepiner samt det beroligende stoffet xylazin. Disse typene blandinger er kjent henholdsvis som «benzo-dope» og «tranq-dope» og har vært knyttet til økninger i overdosedødsfall og andre helseskadelige utfall i USA og Canada. Mer nylig har de svært sterke benzimidazolopioidene (nitazener), som er sterkere enn fentanyl, også vært involvert i lokaliserte forgiftningsutbrudd i deler av Europa (se også Nye psykoaktive stoffer – den nåværende situasjonen i Europa).

Under et nylig utbrudd i Irland ble det gjennomført en rask risikokommunikasjonsøvelse med støtte fra lavterskeltilbudene som inkluderte utdeling av brosjyrer til åpne rusmiljøer og distribusjon av informasjon på sosiale medier og nyhetsplattformer. Dette er et eksempel på hvordan tjenester kan være nødt til å reagere både raskere og mer intensivt på utbrudd av narkotikaforgiftning enn tidligere (figur 13.3). Forekomsten av slike blandinger og feilsolgte stoffer på markedet understreker behovet for å gjennomgå nåværende strategier for hvordan visse skadereduserende tiltak blir levert. For eksempel kan distribusjon og administrasjon av opioidantagonisten nalokson måtte gjennomgås i sammenheng med disse blandingene og feilsolgte stoffene. 

Med tanke på den mulige utviklingen i markedet for syntetiske opioider vil det mer generelt være klokt å gjennomgå gjeldende planer for å forberede seg og reagere på en eventuell økning i tilgjengeligheten og bruken av syntetiske opioider eller skadevirkningene forbundet med disse stoffene. Dette kan omfatte forbedring av toksikologiske analysemuligheter, varsling og nødetatberedskap. På steder der det finnes sprøyterom, kan den mulige nytten og risikoen ved også å tilby narkotikakontrolltjenester være et problem det bør tas hensyn til. De fleste sprøyterom i Canada tilbyr for eksempel narkotikakontroll for fentanyl. Dette er foreløpig uvanlig i EU, men et sprøyterom i København har nylig begynt å tilby denne tjenesten, og andre pilotprosjekter rapporteres å være under utvikling andre steder i Europa.

Skader relatert til sentralstimulerende stoffer knyttet til forskjellige bruksmønstre

Å redusere risikoen forbundet med sprøytebruk har alltid vært et viktig mål for skadereduserende tiltak, og tjenestemodellene er relativt godt utviklet og dokumentert. Men selv på dette området skaper endringer i narkotikaforbruk nye utfordringer for effektiv tjenesteyting. I løpet av det siste tiåret har det vært hiv-utbrudd knyttet til injeksjon av ulovlige syntetiske sentralstimulerende stoffer i sju europeiske byer i seks EU-land. En potensielt økt injeksjonsfrekvens er forbundet med bruk av sentralstimulerende stoffer sammenlignet med heroinbruk, mens knusing og oppløsning av crackkokain og andre tabletter for injeksjon også medfører ytterligere helserisiko. Disse forbruksmønstrene reiser spørsmål om for eksempel typen og tilstrekkeligheten av kanyler og sprøyter som deles ut til folk som åpent driver med narkotika på gaten, og som nå vanligvis er preget av blandingsbruk. Det er også grunn til bekymring for at restriksjoner på tjenester under covid-19-nedstengningene hadde en negativ innvirkning på testing for narkotikarelaterte infeksjoner, for eksempel hiv og HCV, og på muligheten til å få behandling blant mer sårbare og marginaliserte grupper av narkotikabrukere, herunder hjemløse.

Syntetiske sentralstimulerende stoffer og forskjellige andre stoffer inntas for å gjøre det lettere og bedre å ha sex i sammenheng med seksualisert narkotikabruk i forskjellige grupper, men hovedsakelig blant menn som har sex med menn, i det som er kjent som «chemsex». Selv om denne definisjonen er upresis, er den vanligvis brukt til å henvise til miljøer eller hendelser der det kan forekomme både høyrisikobruk av narkotika og seksuell høyrisikoatferd. De involverte stoffene kan variere fra sentralstimulerende midler, som metamfetamin, kokain og syntetiske katinoner, til alkohol, depressiva som GHB/GBL og dissosiativa som ketamin. Selv om det er vanskelig å anslå hvor utbredt chemsex er, tyder informasjon fra forskningsstudier på at det er et problem som finnes, om enn i liten skala og blant spesifikke undergrupper av narkotikabrukere i Europa. Det er fortsatt en utfordring å få og tilby effektive skadereduserende tiltak for personer som er involvert i disse formene for høyrisikoatferd, og det vil sannsynligvis være behov for å utvikle skreddersydde skadereduserende tiltak. På dette området vil det sannsynligvis også være behov for sterke tverretatlige partnerskap mellom dem som tilbyr seksualhelsetjenester, og dem som tilbyr narkotikarelatert skadereduksjon.

Nye utfordringer og muligheter for å redusere skader

Selv om cannabis er Europas mest konsumerte illegale stoff, kan det argumenteres for at det også er et område der det mangler skadereduserende råd og tiltak. Cannabisbrukere i Europa røyker ofte stoffet sammen med tobakk, og et uutviklet område for utvikling av metoder for skadereduserende tiltak er å vurdere hva som kan utgjøre effektive oppfinnelser for å redusere røykerelaterte skader i denne gruppen. Typene og formene for cannabisprodukter som er tilgjengelige i Europa, fortsetter å endre seg, og det samme gjelder også vurderinger om de konsekvensene dette har for skadereduserende tiltak. Samlet sett er cannabisprodukter, både hasj og marihuana, nå sterkere – de inneholder mer THC – enn de var før, og svært sterke cannabisprodukter er forbundet med mer akutte og kroniske skader. I tillegg har mangfoldet av produkttyper utvidet seg, og nå får man spiselige produkter, e-væsker og ekstrakter. Disse endringene skaper nye potensielle utfordringer for å identifisere hva som utgjør effektive skadereduksjonstiltak, og muligheter til å iverksette dem for å redusere skade. 

Cannabis er ikke det eneste området der skadereduserende tiltak har potensial til å spille en større rolle. Som nevnt andre steder i årets europeiske narkotikarapport er det også tegn på økende forbrukerinteresse for mindre kjente stoffer, blant annet dissosiative rusmidler og psykedeliske stoffer som lystgass og ketamin. Disse stoffene har potensial til å forårsake skade, og noen bruksmønstre vil sannsynligvis øke risikoen for at det oppstår uheldige konsekvenser, noe som skaper potensielle muligheter for skadereduserende tiltak.

Noen skadereduserende tiltak er fortsatt kontroversielle i noen land i Europa, men det er høy aksept for det overordnede konseptet at evidensbaserte tiltak for å redusere skade er en viktig del av en balansert narkotikapolitikk. De kontekstene der skadereduserende tjenester opererer, det kunnskapsgrunnlaget som støtter dem, og hva som utgjør standarder for behandlingskvalitet på dette området, forblir derfor sentrale områder for videre utvikling og politisk vurdering. Ser vi framover, vil de stadig nye truslene mot folkehelsen som følge av Europas dynamiske narkotikamarkeder understreke det økende behovet for å evaluere nye og skiftende tjenestetilbudsmodeller som kan være nødvendige for å beskytte helsen til mennesker som risikerer å få negative utfall som følge av mer komplekse forbruksmønstre, nye stoffer og stoffblandinger, eller som er knyttet til bestemte undergrupper eller miljøer.

EMCDDAs Health and Social Responses to Drug Problems: A European Guide inneholder detaljert informasjon for dem som ønsker mer informasjon om den dokumentasjonen som finnes for den relative effekten av skadereduserende og andre former for tiltak.

Nøkkeldata og -trender

Nål- og sprøyteprogrammer

• Sprøyteprogrammer er også en allment tilgjengelig og standard komponent i skadereduksjonstjenester. I 2022 hadde alle EUs medlemsland og Norge sprøyteprogrammer på plass. Dekning og tilgang til sprøyter og kanyler er fortsatt en utfordring, og bare 5 av de 17 EU-landene med tilgjengelige data når WHOs mål for tjenestetilbud i 2022 (figur 13.4).

Opioidagonistbehandling

• Opioidagonistbehandling kan betraktes som en effektiv form for legemiddelbehandling og dessuten som en tjenesteytingsmodell som tar tak i noen skadereduksjonsmål. Opioidagonistbehandling er et veletablert tiltak som er iverksatt i alle europeiske land og er anerkjent som en beskyttende faktor mot overdosedødsfall. En rekke opioidagonister forskrives på behandlingsklinikker i Europa, men metadon er det mest brukte, og ca. 56 % av opioidagonistklientene får det, mens ytterligere 35 % behandles med buprenorfinbaserte legemidler.

Nalokson til hjemmebruk

• Fram til 2022 har 16 europeiske land rapportert at de har iverksatt programmer for utdeling av nalokson, herunder pilotprosjekter, for å forebygge overdosedødsfall, og ti land rapporterer at de har åpnet minst ett sprøyterom for å legge til rette for tryggere bruk og forebygge forskjellige helseproblemer (figur 13.5).

Narkotikakontrolltjenester

• Tolv europeiske land rapporterer at det finnes en eller annen form for narkotikakontrolltjeneste. Disse tjenestene skal hindre skader ved at folk får finne ut hvilke kjemikalier som er i de illegale stoffene de har kjøpt, og i noen tilfeller gi tilgang til rådgivning eller korte tiltak. De analytiske teknikkene som brukes av tjenestene, spenner fra sofistikert teknologi som kan gi informasjon om styrke og innhold av et bredt spekter av stoffer, til metoder som bare viser forekomst eller fravær av et bestemt stoff (figur 13.6).

Sprøyterom

• Mens sprøyterom er blitt et mer akseptert skadereduksjonstiltak, er det fortsatt problematisk å etablere dem i noen land. I 2023 hadde ti EU-land og Norge operasjonelle anlegg (figur 13.7). I flerkulturelle miljøer og blant nyankomne innvandrere er det ønskelig med flere skadereduserende budskap på eget språk til høyrisikobrukere av narkotika.

Tiltak i fengsler

• EMCDDAs data om tilgjengelige skadereduksjons- og behandlingstiltak i fengsler i 2022 viser at kontinuerlig opioidagonistbehandling var tilgjengelig i alle EU-medlemsstater, bortsett fra Slovakia, og i Tyrkia. Initiering av opioidagonistbehandling i fengsel var ikke tillatt i to land (Bulgaria, Slovakia). Sprøyteprogrammer var tilgjengelige i fengsler i tre land: i alle fengsler i Spania og Luxembourg (to fengsler), og i ett kvinnefengsel i Tyskland. Utdeling av nalokson var tilgjengelig i sju land (Tyskland, Estland, Irland, Frankrike, Italia, Litauen, Norge) (figur 13.8).

Kildedata

De dataene som brukes til å generere infografikk og diagrammer på denne siden, finnes nedenfor.

Vis kildetabeller