Skadesbegrænsning – den aktuelle situation i Europa (den europæiske narkotikarapport 2024)

Skadesbegrænsning omfatter tiltag, programmer og politikker, som skal mindske de sundhedsmæssige, sociale og økonomiske skadevirkninger af narkotikamisbrug for individet, nærmiljøet og samfundet. På denne side finder du den seneste analyse af tiltag til skadesbegrænsning i Europa, herunder nøgledata om behandling med opioidantagonister, naloxonprogrammer, stofindtagelsesrum osv. 

Denne side er en del af den europæiske narkotikarapport 2024, som er EMCDDA's årlige oversigt over narkotikasituationen i Europa.

Table of contents/Search

Table of contents/Search

Search within the book

Operator

Any match

Exact term match only

Select any filter and click on Search to see results

Close

Seneste opdatering: 11. juni 2024

Voksende narkotikaproblemer udgør en bredere vifte af udfordringer med hensyn til skadesbegrænsning

Brug af illegale stoffer anses for at bidrage til den globale sygdomsbelastning. Tiltag, der er udviklet til at mindske denne byrde, omfatter forebyggelsesaktiviteter, der har til formål at sænke eller bremse den hastighed, hvormed stofbrug påbegyndes, og tilbyde behandling til personer, der har udviklet stofproblemer. Et supplerende sæt af tilgange henhører under den generelle overskrift skadesbegrænsning. Her lægges der vægt på at arbejde fordomsfrit med stofbrugere, for at mindske risiciene ved en adfærd, som oftest har en negativ indvirkning på sundheden, og mere generelt for at fremme sundhed og trivsel. Den mest velkendte er nok udlevering af sterilt injektionsudstyr til injektionsbrugere, med henblik på at mindske risikoen for overførsel af smitsomme sygdomme. Over tid ser det ud til, at den slags tilgange har bidraget til den relativt lave forekomst af nye hivinfektioner, der nu er forbundet med injektionsbrug i Europa, set i et internationalt perspektiv. I løbet af det seneste årti, hvor mønstrene for stofbrug har ændret sig, og karakteristikaene for stofbrugere også har udviklet sig, har skadesbegrænsningstiltagene til en vis grad også skullet tilpasses for at imødegå et bredere sæt af sundhedsresultater og former for risikoadfærd. Fremtrædende blandt disse er reduktion af risikoen for overdosis og håndtering af de ofte betydelige og komplekse sundhedsmæssige og sociale problemer, som stofbrugere i mere marginaliserede og socialt udstødte befolkningsgrupper står over for.

Der er behov for et bredt spektrum af tiltag for at reducere de skiftende narkotikarelaterede skadevirkninger

Brug af illegale stoffer er forbundet med kroniske og akutte helbredsproblemer, hvilket kan forværres af faktorer såsom stoffernes egenskaber, indgiftsmåden, den enkeltes sårbarhed og den sociale sammenhæng, som disse stoffer bruges i. Blandt de kroniske problemer kan nævnes afhængighed og stofrelaterede infektionssygdomme samt en række akutte skadevirkninger, hvor overdosis måske er den bedst dokumenterede. Om end tilfældene er forholdsvis sjældne på befolkningsniveau, er opioidbrug stadig årsag til megen narkotikarelateret sygelighed og dødelighed. Injektionsbrug øger også risiciene. Tilsvarende har arbejdet med opioidbrugere og injektionsbrugere historisk set været et vigtigt mål for skadesbegrænsende tiltag og også det område, hvor modellerne for tjenestelevering er mest udviklede og bedst evalueret.

I lyset heraf er nogle skadebegrænsende tjenester i stigende grad blevet integreret i de almindelige sundhedsydelser for stofbrugere i Europa, i løbet af de seneste tre årtier. Oprindeligt var fokus på at udvide adgangen til behandling med opioidagonister og nåle- og sprøjteprogrammer som en del af indsatsen mod højrisikostofbrug, primært rettet mod injektionsbrug af heroin og hiv/aidsepidemien. Den seneste fælles EMCDDA-ECDC vejledning om forebyggelse af og kontrol med smitsomme sygdomme blandt injektionsbrugere anbefaler tilbud om opioidagonistbehandling for at forebygge hepatitis C og hiv samt for at reducere risikoadfærd og injektionshyppighed både ude i samfundet og i fængslerne. Vejledningen anbefaler også, at der udleveres sterilt injektionsudstyr sammen med opioidagonistbehandling for at maksimere tiltagenes dækning og effektivitet blandt injektionsbrugere af opioider.

I de seneste tre årtier er tilgangen til skadesbegrænsning blevet udvidet i nogle EU-lande til at omfatte andre tiltag, herunder stofindtagelsesrum og "tag med hjem"-naloxonprogrammer med henblik på at reducere antallet af overdoser med dødelig udgang (figur 13.1). Tiltag, der har til formål at reducere opioidrelaterede dødsfald, omfatter tiltag med henblik på helt at forhindre overdoser og tiltag til at forebygge dødsfald ved overdosis (figur 13.2).

I nogle lande findes der stoftjekfaciliteter, som er oprettet for at give folk mulighed for bedre at forstå, hvad der er i de illegale stoffer, de har købt. Tabletter, der f.eks. købes som MDMA, kan også indeholde fyldstoffer og andre stoffer såsom syntetiske katinoner. Da mange syntetiske stimulanser og nye psykoaktive stoffer nu er tilgængelige på det illegale marked i form af pulver eller piller, der ligner hinanden, er der en stigende risiko for, at forbrugerne ikke er klar over, hvilken stimulans eller blanding af stoffer de indtager.

Den stigende integration af markederne for nye psykoaktive stoffer og illegale stoffer skaber nye folkesundhedsmæssige udfordringer, såsom marihuana blandet med syntetiske cannabinoider, stimulanser blandet med katinoner og ketamin eller nye syntetiske opioider, der blandes med eller sælges som heroin. Da forgiftningshændelser kan udvikle sig hurtigt, er det blevet vigtigere at forstå, hvad der udgør effektiv risikokommunikation. Selv om udvalget af tjenester kan variere, udfører alle stoftesttjenester en eller anden form for aktivitet til kommunikation om sundhedsrisici, ofte ved at udsende advarsler om analyserede stofprodukter og dele data med andre interessenter. Målet er at forebygge eller reducere skader på individniveau (den person, der indleverer stoffet til kontrol) og på befolkningsniveau (andre, der kan komme i kontakt med det samme stof). De fremtidige tiltag på dette område kan omfatte skridt i retning af harmonisering og opbygning af konsensus blandt de europæiske stoftesttjenester om fastlæggelse af kriterier og tærskler for, hvornår og hvordan der skal udsendes advarsler, samt vedtagelse af evidensbaserede operative standardprocedurer for kommunikation om sundhedsrisici. Disse spørgsmål undersøges i en ny håndbog fra EMCDDA og Trans-European Drug Information-projektet om strategier til kommunikation vedrørende sundhedsrisici.

Nogle af disse tiltag er fortsat kontroversielle af grunde, der omfatter deres retlige status og den foranderlige karakter af deres evidensgrundlag. Dækningen af disse nyere tiltag er derfor fortsat ujævn inden for og mellem landene, og hvor de findes, er det ofte kun i storbyerne. Samlet set varierer dækningen og adgangen til skadesbegrænsende tjenester mere generelt – herunder de tjenestemodeller, der er veletablerede og relativt veldokumenterede – betydeligt EU-landene imellem, og i nogle lande er de fortsat utilstrækkelige i forhold til det anslåede behov.

Øget beredskab til at begrænse skadevirkningerne af stærke syntetiske stoffer og utilsigtet forbrug

Stærke syntetiske stoffer har i stigende grad potentiale til at forårsage narkotikarelaterede skadevirkninger i Europa, da utilsigtet indtagelse af disse stoffer i pulver eller blandinger, der sælges som andre stoffer, kan føre til forgiftninger og dødsfald. Sammen med mere komplekse mønstre af blandingsbrug øger dette de allerede betydelige udfordringer med at udvikle effektive tiltag til at reducere antallet af dødsfald på grund af overdosis og narkotikarelaterede forgiftninger. Et eksempel på denne tiltagende kompleksitet, som dog i øjeblikket stadig forekommer i relativt lille målestok, blev set i Estland i 2022, hvor der blev identificeret blandinger indeholdende nye syntetiske opioider og nye benzodiazepiner samt det beroligende middel xylazin. Disse typer blandinger, kendt som henholdsvis "benzo-dope" og "tranq-dope", har været forbundet med stigninger i antallet af overdosisdødsfald og andre negative sundhedsvirkninger i USA og Canada. I den senere tid har de meget stærke benzimidazol-opioider (nitazener), der er stærkere end fentanyl, også været involveret i lokale forgiftningsudbrud i dele af Europa (se også Nye psykoaktive stoffer – den aktuelle situation i Europa).

Under et nyligt udbrud i Irland blev der gennemført en hurtig risikokommunikationsøvelse med støtte fra lavtærskeltjenester, med uddeling af brochurer til åbne stofscener og distribution af information på sociale medier og nyhedsplatforme. Dette er et eksempel på, hvordan tjenester kan være nødt til at reagere både hurtigere og mere intensivt på udbrud af narkotikaforgiftning end tidligere (figur 13.3). Tilstedeværelsen af sådanne blandinger og stoffer, der sælges falsk som andre stoffer, på markedet understreger behovet for at revidere de nuværende tilgange til levering af visse skadesbegrænsningstiltag. F.eks. kan det være nødvendigt at revidere distributionen og administrationen af opioidantagonisten naloxon i forbindelse med disse blandinger og stoffer, der sælges falsk som andre stoffer. 

I betragtning af den mulige udvikling på markedet for syntetiske opioider ville det generelt være fornuftigt at gennemgå de nuværende planer for at forberede os og reagere på en eventuel stigning i tilgængeligheden og anvendelsen af syntetiske opioider eller i de skadevirkninger, der er forbundet med disse stoffer. Dette kunne omfatte bedre toksikologiske analysekapaciteter, alarmmeddelelser og beredskab blandt frontlinjepersonalet. Hvor der findes stofindtagelsesrum, kan der overvejes de mulige fordele og risici ved også at tilbyde stoftesttjenester. De fleste stofindtagelsesrum i Canada tilbyder f.eks. stoftest for fentanyl. Dette er i øjeblikket ikke almindeligt i Den Europæiske Union, men et stofindtagelsesrum i København er for nylig begyndt at tilbyde denne tjeneste, og der indberettes om, at andre pilotprojekter er undervejs andre steder i Europa.

Stimulansrelaterede skadevirkninger forbundet med forskellige brugsmønstre

Begrænsning af risiciene ved injektionsbrug har altid været et vigtigt mål for skadesbegrænsningstiltagene, og tjenestemodellerne er forholdsvis veludviklede og dokumenterede. Men selv på dette område skaber ændringer i narkotikaforbruget nye udfordringer for, at tjenesteydelser kan leveres effektivt. I de seneste ti år har der været udbrud af hiv i forbindelse med injektion af illegale syntetiske stimulanser i 7 europæiske byer i 6 EU-lande. En potentielt øget injektionshyppighed er forbundet med brug af stimulanser i forhold til heroinbrug, mens knusning og opløsning af crack og andre tabletter til injektion også medfører yderligere sundhedsrisici. Disse forbrugsmønstre rejser f.eks. spørgsmål om typen og tilstrækkeligheden af de nåle og sprøjter, der udleveres i åbne stofscener på gaden, som nu typisk er præget af blandingsbrug. Der er yderligere bekymring for, at begrænsninger i tjenesterne under covid-19-nedlukningerne har haft en negativ indvirkning på testning for narkotikarelaterede infektioner, såsom hiv og HCV, og på adgangen til pleje for de mere sårbare og marginaliserede stofbrugergrupper, herunder hjemløse.

Syntetiske stimulanser og forskellige andre stoffer indtages for at lette og forbedre sex i forbindelse med seksualiseret stofbrug af forskellige grupper, men hovedsageligt blandt mænd, der har sex med mænd, og det er kendt som "chemsex". Selv om denne definition er upræcis, bruges den normalt til at henvise til miljøer eller begivenheder, hvor både højrisikostofbrug og risikabel seksuel adfærd kan forekomme. De involverede stoffer kan spænde fra stimulanser som metamfetamin, kokain og syntetiske katinoner til alkohol, sløvende midler som GHB/GBL og dissociative midler som ketamin. Selv om det er svært at vurdere udbredelsen af chemsex, tyder oplysninger fra forskningsstudier på, at det er et problem, der er til stede i hele Europa, om end i lille skala og blandt specifikke undergrupper af stofbrugere. Det er fortsat en udfordring at samarbejde med og levere effektive løsninger til skadesbegrænsning for personer, der deltager i disse former for højrisikoadfærd, og det der er sandsynligvis behov for at udvikle skræddersyede skadesbegrænsningsforanstaltninger. Der vil sandsynligvis også være behov for stærke tværinstitutionelle partnerskaber mellem udbydere af seksuelle sundhedstjenester og udbydere af tjenester til begrænsning af narkotikarelaterede skader.

Nye udfordringer og muligheder for skadesbegrænsning

Selv om cannabis er Europas mest almindeligt anvendte illegale stof, kan der argumenteres for, at det også er et område, hvor der ofte mangler rådgivning om og tiltag til skadesbegrænsning. Cannabisbrugere i Europa ryger ofte stoffet sammen med tobak, og med hensyn til udviklingen af skadesbegrænsende tilgange er der brug for yderligere overvejelser om, hvad der kan udgøre effektive tiltag til at reducere rygerelaterede skader i denne gruppe. Mere generelt sker der en ændring i de typer og former for cannabisprodukter, der er tilgængelige i Europa, og det samme gør sig gældende for overvejelserne om, hvilke konsekvenser det har for de skadesbegrænsende tiltag. Samlet set har cannabisprodukter, både harpiks og blade, nu større styrke – dvs. de indeholder mere THC – end tidligere, og stærke cannabisprodukter er forbundet med mere akutte og kroniske skader. Desuden er diversiteten af produkttyperne blevet udvidet med spiselige produkter, e-væsker og ekstrakter, der nu alle er tilgængelige. Disse ændringer skaber nye potentielle udfordringer i forhold til at identificere, hvad der udgør effektive skadesbegrænsningstiltag og muligheder for at implementere dem for at reducere skadevirkningerne. 

Cannabis er ikke det eneste område, hvor skadesbegrænsende tilgange har potentiale til at spille en større rolle. Som nævnt andetsteds i dette års europæiske narkotikarapport er der også tegn på stigende forbrugerinteresse i mindre almindeligt kendte stoffer, herunder dissociative stoffer og psykedeliske stoffer såsom dinitrogenoxid og ketamin. Disse stoffer har potentiale til at forårsage skade, og nogle brugsmønstre vil sandsynligvis øge risikoen for negative konsekvenser, hvilket skaber muligheder for skadesbegrænsende tilgange.

Mens nogle skadesbegrænsningstiltag stadig er kontroversielle i nogle europæiske lande, er det overordnede koncept, at evidensbaserede tiltag til at reducere skadevirkninger er en vigtig del af en afbalanceret narkotikapolitik, stort set accepteret. De sammenhænge, hvori de skadesbegrænsende tjenester fungerer, det evidensgrundlag, der understøtter dem, og hvad der udgør standarder for plejekvalitet på dette område, er derfor fortsat centrale områder for yderligere udvikling og politiske overvejelser. Fremadrettet understreger de skiftende folkesundhedstrusler, der opstår som følge af Europas dynamiske illegale stofmarkeder, det voksende behov for at evaluere nye og skiftende modeller for levering af tjenesteydelser, som kan være nødvendige for at beskytte sundheden hos personer, der er i risiko for negative sundhedsvirkninger som følge af mere komplekse forbrugsmønstre, nye stoffer og blandinger, eller forbundet med bestemte undergrupper eller miljøer.

EMCDDA's Sundhedsmæssige og sociale tiltag over for narkotikaproblemer: En europæisk vejledning indeholder detaljerede oplysninger for dem, der ønsker at få mere at vide om, hvilken dokumentation der findes for den relative effektivitet af skadesbegrænsning og andre former for tiltag.

Nøgledata og tendenser

Nåle- og sprøjteprogrammer

• Nåle- og sprøjteprogrammer er også en bredt tilgængelig og standard komponent i skadesbegrænsningstjenesterne. I 2022 havde alle EU-medlemsstater og Norge indført nåle- og sprøjteprogrammer. Dækning og adgang til nåle og sprøjter er fortsat en udfordring, og kun 5 af de 17 EU-lande med tilgængelige data opfylder WHO's mål for tjenesteydelser i 2022 (figur 13.4).

Opioidagonistbehandling

• Opioidagonistbehandling kan betragtes som en effektiv form for stofbehandling og også som en tjenesteydelsesmodel, der opfylder nogle skadesbegrænsningsmål. Opioidagonistbehandling er et veletableret tiltag, som gennemføres i alle europæiske lande, og som er anerkendt som en beskyttende faktor mod overdosisdødsfald. En række opioidagonistlægemidler ordineres på behandlingsklinikker i Europa, men metadon er det mest anvendte – blandt ca. 56 % af opioidagonistklienterne – mens yderligere 35 % behandles med buprenorfinbaserede lægemidler.

"Tag med hjem"-naloxonprogrammer

• Frem til 2022 har 16 europæiske lande indberettet at have implementeret "tag med hjem"-naloxonprogrammer, herunder pilotprojekter, for at forhindre overdosisdødsfald, og 10 lande indberetter at have åbnet mindst et stofindtagelsesrum for at fremme sikrere brug og forebygge forskellige sundhedsproblemer (figur 13.5).

Stoftesttjenester

• 12 europæiske lande indberetter at have en eller anden form for stoftesttjeneste. Disse tjenester har til formål at forebygge skadevirkninger ved at give folk mulighed for at finde ud af, hvilke kemiske stoffer der er i de illegale stoffer, de har købt, og i nogle tilfælde give adgang til rådgivning eller korte interventioner. De analyseteknikker, tjenesterne anvender, spænder fra avanceret teknologi, der kan give oplysninger om styrken og indholdet af en lang række stoffer, til metoder, der blot viser tilstedeværelsen eller fraværet af et bestemt stof (figur 13.6).

Stofindtagelsesrum

• Selv om stofindtagelsesrum er blevet en mere accepteret skadesbegrænsende løsning, er det i nogle lande stadig problematisk at etablere dem. I 2023 havde 10 EU-lande og Norge operationelle faciliteter (figur 13.7). I forbindelse med multikulturelle grupper og nye indvandrerpopulationer er det ønskeligt med mere kommunikation om skadesbegrænsning på højrisikostofbrugernes modersmål.

Tiltag i fængsler

• EMCDDA's data om skadesbegrænsning og behandlingstiltag i fængsler for 2022 viser, at kontinuerlig opioidagonistbehandling var tilgængelig i alle EU-medlemsstater, bortset fra Slovakiet, samt i Tyrkiet. Påbegyndelse af opioidagonistbehandling i fængsler var ikke tilladt i 2 lande (Bulgarien og Slovakiet). Nåle- og sprøjteprogrammer var tilgængelige i fængsler i 3 lande: i alle fængsler i Spanien og Luxembourg (2 fængsler) og i et kvindeligt fængsel i Tyskland. "Tag med hjem"-naloxon var tilgængeligt i 7 lande (Tyskland, Estland, Irland, Frankrig, Italien, Litauen og Norge) (figur 13.8).

Kildedata

De anvendte data til generering af infografik og diagrammer på denne side findes nedenfor.

Vis kildetabeller