Skademinskning – den nuvarande situationen i Europa (Europeisk narkotikarapport 2024)

Minskning av skadeverkningar omfattar insatser, program och policyer som syftar till att minska de hälsomässiga, sociala och ekonomiska skadorna av narkotikabruk för individen och samhället. På den här sidan hittar du den senaste analysen av insatser för minskning av skadeverkningar i Europa, inklusive nyckeluppgifter om behandling med opioidagonister, naloxonprogram, rum för narkotikaanvändning med mera. 

Denna sida ingår i Europeisk narkotikarapport 2024, EMCDDA:s årliga översikt över narkotikasituationen i Europa.

Table of contents/Search

Table of contents/Search

Search within the book

Operator

Any match

Exact term match only

Select any filter and click on Search to see results

Close

Senaste uppdatering: 11 juni 2024

Utvecklingen av narkotikaproblemen utgör en bredare uppsättning utmaningar när det gäller att minska skadeverkningarna

Det är allmänt känt att användningen av olaglig narkotika bidrar till den globala sjukdomsbördan. Insatser som syftar till att minska denna börda omfattar förebyggande åtgärder som syftar till att minska eller fördröja den takt med vilken narkotikaanvändning kan inledas och erbjudande om behandling till dem som har narkotikaproblem. Det övergripande begreppet skademinskning innefattar en uppsättning av kompletterande strategier. Här ligger tonvikten på att arbeta fördomsfritt med personer som använder droger för att minska riskerna med beteenden som oftast är förknippade med negativa hälsoeffekter, och mer allmänt för att främja hälsa och välbefinnande. Den mest kända av dessa är förmodligen tillhandahållandet av steril injektionsutrustning till personer som injicerar droger, i syfte att minska risken för att drabbas av en smittsam sjukdom. Med tiden tycks dessa metoder ha bidragit till den internationellt sett relativt låga andelen nya hivinfektioner som nu förknippas med injektion av narkotika i Europa. I takt med att mönstren för narkotikaanvändning har förändrats och egenskaperna hos dem som använder narkotika också i viss utsträckning har utvecklats under det senaste årtiondet, har skademinskande insatser också behövt anpassas för att hantera en bredare uppsättning hälsoresultat och riskbeteenden. Framträdande bland dessa är att minska risken för överdosering av narkotika och att ta itu med de ofta betydande och komplexa hälsoproblem och sociala problem som människor som använder narkotika möter i mer marginaliserade och socialt utestängda befolkningsgrupper.

Ett spektrum av åtgärder behövs för att minska de förändrade narkotikarelaterade skadorna

Kroniska och akuta hälsoproblem är förknippade med användningen av olaglig narkotika och dessa kan förvärras av olika faktorer, till exempel substansernas effekter, administreringsväg, individuell sårbarhet och det sociala sammanhang inom vilket narkotikan används. De kroniska problemen omfattar beroende och narkotikarelaterade infektionssjukdomar, men det förekommer också en rad olika akuta skador, varav överdos kanske är den bäst dokumenterade. Användning av opioider är visserligen relativt ovanligt på populationsnivå, men står fortfarande för en stor del av sjukligheten och dödligheten i samband med narkotikaanvändning. Injicering av narkotika ökar dessutom riskerna. På motsvarande sätt har arbetet med opioidanvändare och dem som injicerar narkotika historiskt sett varit ett viktigt mål för skademinskande insatser och även det område där modeller för tillhandahållande av tjänster är mest utvecklade och utvärderade.

Som en följd av detta har vissa tjänster för att minska skadeverkningarna blivit alltmer integrerade i den ordinarie hälso- och sjukvården för personer som använder narkotika i Europa under de senaste tre decennierna. Inledningsvis låg fokus på att utöka tillgången till behandling med opioidagonister och nål- och sprutprogram som en del av insatserna mot högriskanvändning av narkotika, främst med inriktning på injicering av heroin och hiv-/aidsepidemin. I en nyligen publicerad gemensam vägledning från EMCDDA och ECDC om förebyggande och kontroll av infektionssjukdomar bland personer som injicerar narkotika rekommenderas behandling med opioidagonister för att förebygga hepatit C och hiv, samt för att minska riskbeteenden och injektionsfrekvens, både i samhället och i fängelser. Riktlinjerna rekommenderar också att steril injektionsutrustning tillhandahålls tillsammans med behandling med opioidagonister för ge insatserna största möjliga täckning och effektivitet bland personer som injicerar opioider.

Under de senaste trettio åren har strategierna för att minska skadorna i vissa EU-länder breddats till att omfatta andra åtgärder, bland annat rum för narkotikaanvändning och naloxonprogram för att minska dödliga överdoser (figur 13.1). Insatser för att minska opioidrelaterade dödsfall omfattar åtgärder som syftar till att förhindra att överdoser inträffar och åtgärder som syftar till att förhindra dödsfall när en överdos inträffar (figur 13.2).

I vissa länder finns det narkotikakontrolltjänster som har inrättats i syfte att göra det möjligt för människor att bättre förstå vilka ämnen som finns i de olagliga droger som de har köpt. Tabletter som till exempel köps som MDMA kan också innehålla tillsatsämnen och andra droger, t.ex. syntetiska katinoner. Eftersom många syntetiska centralstimulerande medel och nya psykoaktiva substanser nu finns tillgängliga på den olagliga marknaden som pulver eller piller med liknande utseende, kan användarna löpa allt större risk att inte vara medvetna om vilket centralstimulerande medel eller vilken blandning av substanser de använder.

Den ökande integrationen av marknaderna för nya psykoaktiva substanser och olagliga droger skapar nya utmaningar för folkhälsan, t.ex. marijuana blandad med syntetiska cannabinoider, centralstimulerande medel blandade med katinoner och ketamin eller nya syntetiska opioider blandade med eller felaktigt sålda som heroin. Eftersom förgiftningshändelser kan utvecklas snabbt har det blivit allt viktigare att förstå vad som utgör en effektiv riskkommunikation. Även om omfattningen av de tjänster som tillhandahålls kan variera, genomför alla narkotikakontrolltjänster någon form av kommunikationsverksamhet om hälsorisker, ofta genom att utfärda varningar om analyserade narkotikaprodukter och dela uppgifter med andra berörda parter. Syftet är att förebygga eller minska skadorna på individnivå (den person som lämnar in substansen för kontroll) och befolkningsnivå (andra som kan komma att utsättas för samma substans). Framtida åtgärder på detta område kan omfatta åtgärder i riktning mot harmonisering och skapande av samförstånd mellan de europeiska narkotikakontrolltjänsterna om fastställande av kriterier och tröskelvärden för när och hur varningar ska utfärdas, samt antagande av evidensbaserade standardiserade arbetsförfaranden för kommunikation om hälsorisker. Dessa frågor utforskas i en handbok som nyligen tagits fram av EMCDDA och projektet Trans-European Drug Information om strategier för kommunikation om hälsorisker.

Vissa av dessa insatser är fortfarande kontroversiella, bl.a. på grund av deras rättsliga status och den fortlöpande utvecklingen i deras evidensbas. Täckningen av dessa nyare insatser är därför fortfarande ojämn inom och mellan länder och där de finns erbjuds de oftast endast i större städer. Överlag finns det stora skillnader mellan EU-länderna när det gäller täckningen av och tillgången till skademinskningstjänster rent generellt, även när det gäller tjänstemodeller som är väletablerade och relativt väldokumenterad. I vissa länder är de fortfarande otillräckliga i förhållande till de uppskattade behoven.

Ökad beredskap för att minska skadorna av starka syntetiska droger och oavsiktlig användning

Risken ökar för att starka syntetiska substanser ska orsaka narkotikarelaterade skador i Europa, eftersom oavsiktligt intag av dessa substanser i pulver eller blandningar som säljs som andra droger kan leda till förgiftningar och dödsfall. Detta, tillsammans med mer komplexa mönster av blandad användning, ökar de redan stora utmaningarna med att utveckla effektiva åtgärder för att minska antalet dödsfall till följd av överdoser och narkotikarelaterade förgiftningar. Ett exempel på denna växande komplexitet, om än för närvarande i förhållandevis liten omfattning, sågs i Estland 2022, där man identifierade blandningar som innehöll nya syntetiska opioider och nya bensodiazepiner samt även det lugnande medlet xylazin. Dessa blandningar, som kallas ”benzo-dope” respektive ”tranq-dope”, har kopplats till en ökning av antalet dödsfall på grund av överdosering och andra negativa hälsorelaterade resultat i USA och Kanada. På senare tid har de mycket starka bensimidazolopioiderna (nitazener), som är kraftigare än fentanyl, också varit inblandade i lokaliserade förgiftningsutbrott i delar av Europa (se även Nya psykoaktiva substanser – den nuvarande situationen i Europa).

Under ett nyligen inträffat utbrott i Irland genomfördes en snabb riskkommunikationsövning med stöd av lågtröskelverksamheter, bland annat genom utdelning av broschyrer på platser med tillåten användning och spridning av information på sociala medier och nyhetsplattformar. Detta är ett exempel på hur vården kan behöva reagera både snabbare och mer intensivt på utbrott av läkemedelsförgiftning än tidigare (figur 13.3). Förekomsten av sådana blandningar och felaktigt sålda ämnen på marknaden belyser behovet av att se över de nuvarande strategierna för att genomföra vissa insatser för att minska skadorna. Exempelvis kan distribution och administrering av opioidantagonisten naloxon behöva ses över i samband med dessa blandningar och felaktigt sålda substanser. 

Med tanke på den möjliga utvecklingen på marknaden för syntetiska opioider, skulle det rent generellt vara klokt att se över nuvarande planer för att förbereda sig för och reagera på en eventuell ökning av tillgången till och användningen av syntetiska opioider eller av de skador som är förknippade med dessa ämnen. Detta skulle kunna omfatta förbättrad kapacitet för toxikologisk analys, varningsmeddelanden och beredskap för insatser i första ledet. Om rum för narkotikaanvändning är i drift kan de eventuella fördelarna och riskerna med att även tillhandahålla narkotikakontrolltjänster vara något att överväga. I de flesta rum för narkotikaanvändning i Kanada erbjuds till exempel narkotikakontroll av fentanyl. Detta är för närvarande ovanligt i Europeiska unionen, men ett rum för narkotikaanvändning i Köpenhamn har nyligen börjat tillhandahålla denna tjänst, och andra pilotprojekt rapporteras vara under utveckling på andra håll i Europa.

Skadeverkningar relaterade till centralstimulerande medel med koppling till olika användningsmönster

Att minska riskerna i samband med injektion av narkotika har alltid varit ett viktigt mål för skademinskande insatser, och tjänstemodellerna är relativt väl utvecklade och beprövade. Även på detta område skapar dock förändringar i narkotikaanvändningen nya utmaningar för en effektiv leverans av tjänster. Under det senaste årtiondet har det förekommit hivutbrott i samband med injektion av olagliga syntetiska centralstimulerande medel i sju europeiska städer i sex EU-länder. Centralstimulerande medel kan förknippas med en potentiellt ökad injektionsfrekvens jämfört med heroin, medan krossning och upplösning av crack och andra tabletter för injektion också medför ytterligare hälsorisker. Dessa användningsmönster väcker frågor om till exempel typen och lämpligheten av nålar och sprutor som ges till människor på gatubaserade platser med tillåten narkotikaanvändning, som nu vanligtvis kännetecknas av blandad användning. Ytterligare ett orosmoment är att tjänstebegränsningarna under covid-19-nedstängningarna kan ha inverkat negativt på testning för narkotikarelaterade infektioner, såsom hiv och HCV, och på vägar till vård för mer utsatta och marginaliserade grupper av personer som använder narkotika, inbegripet hemlösa.

Syntetiska centralstimulerande medel och andra olika substanser används för att underlätta och förbättra sex i samband med sexualiserad droganvändning av olika grupper, men främst bland män som har sex med män, s.k. kemsex. Även om denna definition är oprecis brukar den oftast användas för att hänvisa till miljöer eller händelser där både riskfylld narkotikaanvändning och riskfyllt sexuellt beteende kan förekomma. De berörda drogerna kan omfatta allt från centralstimulerande medel, såsom metamfetamin, kokain och syntetiska katinoner, till alkohol, depressiva ämnen som GHB/GBL och dissociativa medel som ketamin. Det är svårt att uppskatta förekomsten av kemsex, men information från forskningsstudier tyder på att det är ett problem som förekommer i hela Europa, om än i liten skala och bland specifika undergrupper av personer som använder narkotika. Att samarbeta med och tillhandahålla effektiva insatser för att minska skadeverkningarna för personer som arbetar med dessa former av högriskbeteenden är fortfarande en utmaning, och utvecklingen av skräddarsydda åtgärder för att minska skadeverkningarna kommer sannolikt att behövas. På detta område kommer det sannolikt också att behövas starka myndighetsövergripande partnerskap mellan dem som tillhandahåller tjänster för sexuell hälsa och de tjänster som tillhandahåller minskning av narkotikarelaterade skador.

Nya utmaningar och möjligheter för att minska skador

Trots att cannabis är den vanligaste olagliga drogen i Europa kan man argumentera att det också är ett område där rådgivning och insatser för skademinskning ofta saknas. Cannabisanvändare i Europa röker vanligen drogen tillsammans med tobak, och ett outvecklat område för utveckling av metoder för att minska skadeverkningarna är att överväga vad som kan utgöra effektiva uppfinningar för att minska rökningsrelaterade skador i denna grupp. Eftersom de typer och former av cannabisprodukter som finns tillgängliga i Europa fortsätter att förändras finns det också mer allmänna överväganden om vilka konsekvenser detta får för åtgärderna för att minska skadorna. Överlag är cannabisprodukter, både hasch och marijuana, nu mer potenta – de innehåller mer THC – än historiskt sett, och högpotenta cannabisprodukter är förknippade med fler akuta och kroniska skador. Dessutom finns det en större variation av produkttyper, med ätbara produkter, e-vätskor och extrakt som alla nu finns tillgängliga. Dessa förändringar skapar nya potentiella utmaningar när det gäller att identifiera vad som utgör effektiva skademinskningsåtgärder och möjligheter att genomföra dem för att minska skadorna. 

Cannabis är inte det enda området där metoder för att minska skadeverkningarna skulle kunna spela en större roll. Som konstateras på andra ställen i årets Europeisk narkotikarapport finns det också tecken på ett ökat användarintresse för mindre allmänt kända ämnen, däribland dissociativ narkotika och psykedeliska ämnen såsom dikväveoxid och ketamin. Dessa substanser kan orsaka skada, och vissa användningsmönster ökar sannolikt risken för att negativa konsekvenser uppstår, vilket kan öppna för skademinskande strategier.

Även om vissa åtgärder för att minska skadeverkningarna fortfarande är kontroversiella i en del länder i Europa, finns i stort sett en acceptans för den övergripande inställningen att evidensbaserade åtgärder för att minska skadeverkningarna är en viktig del av en balanserad narkotikapolitik. De sammanhang inom vilka skademinskningstjänster fungerar, den evidensbas som stöder dem, och vad som utgör standarder för vårdkvalitet på detta område, är därför fortsatt viktiga områden för vidareutveckling och politiska överväganden. De föränderliga hoten mot folkhälsan som uppstår på grund av Europas dynamiska olagliga narkotikamarknader belyser det växande behovet av att utvärdera nya och föränderliga modeller för tillhandahållande av tjänster som kan behövas för att skydda hälsan för människor som riskerar att drabbas av negativa resultat till följd av mer komplexa användningsmönster, nya ämnen och blandningar, eller som är förknippade med särskilda undergrupper eller miljöer.

EMCDDA:s vägledning Health and Social Responses to Drug Problems: A European Guide innehåller detaljerad information för dem som vill veta mer om de bevis som finns för den relativa effektiviteten av skademinskning och andra former av insatser.

Viktiga data och trender

Nål- och sprutprogram

• Nål- och sprutprogram är också en allmänt tillgänglig och standardiserad komponent i skademinskningstjänster. År 2022 hade alla EU-medlemsstater och Norge inrättat nål- och sprutprogram. Täckning av och tillgång till nål- och sprutprogram är fortfarande en utmaning, och endast 5 av de 17 EU-länder som har tillgängliga uppgifter uppnår WHO:s mål för tillhandahållande av tjänster 2022 (figur 13.4).

Behandling med opioidagonister

• Behandling med opioidagonister kan betraktas som en effektiv form av läkemedelsbehandling och även som en modell för tillhandahållande av tjänster som uppfyller vissa mål för skademinskning. Behandling med opioidagonister är en väletablerad insats som görs i alla europeiska länder och erkänns som en skyddsfaktor mot dödsfall på grund av överdos. En rad olika opioidagonistläkemedel skrivs ut på behandlingskliniker i Europa, men metadon är det mest använda, och cirka 56 procent av opioidagonistklienterna får det, medan ytterligare 35 procent behandlas med buprenorfinbaserade läkemedel.

Program för naloxonutdelning

• Fram till 2022 har 16 europeiska länder rapporterat att de har genomfört program för naloxonutdelning, som omfattar pilotprojekt, för att förebygga dödsfall på grund av överdos och 10 länder rapporterar att de har öppnat minst ett rum för narkotikaanvändning i syfte att underlätta en säkrare användning och förebygga olika hälsoproblem (figur 13.5).

Narkotikakontrolltjänster

• Tolv europeiska länder rapporterar att det finns någon typ av narkotikakontrolltjänst. Dessa tjänster syftar till att förebygga skador genom att ge människor möjlighet att ta reda på vilka kemikalier som finns i de olagliga substanser de har köpt, och i vissa fall ge tillgång till rådgivning eller korta insatser. De analysmetoder som används av tjänsterna omfattar allt från sofistikerad teknik som kan ge information om styrka och innehåll hos ett stort antal olika ämnen till metoder som helt enkelt visar förekomsten eller frånvaron av en viss drog (figur 13.6).

Rum för narkotikaanvändning

• Även om rum för narkotikaanvändning har blivit en mer accepterad åtgärd för att minska skadeverkningarna är det fortfarande problematiskt att inrätta dem i vissa länder. Under 2023 hade tio EU-länder och Norge anläggningar i drift (figur 13.7). I områden där det förekommer mångkulturella och nya invandrargrupper är det önskvärt att skadeförebyggande budskap till personer med riskfylld narkotikaanvändning i högre utsträckning tas fram på de aktuella språken.

Åtgärder i fängelser:

• EMCDDA:s uppgifter om tillgängliga skademinsknings- och behandlingsinsatser i fängelser 2022 visar att kontinuerlig behandling med opioidagonister fanns tillgänglig i alla EU-medlemsstater, utom Slovakien, samt i Turkiet. I två länder (Bulgarien och Slovakien) var det inte tillåtet att inleda behandling med opioidagonister i fängelse. Nål- och sprutprogram fanns tillgängliga i fängelser i tre länder: i alla fängelser i Spanien och Luxemburg (två fängelser) och i ett kvinnligt fängelse i Tyskland. Naloxon för hemmabruk fanns tillgängligt i sju länder (Tyskland, Estland, Irland, Frankrike, Italien, Litauen och Norge) (figur 13.8).

Källdata

De data som används för att generera infografik och diagram på denna sida återfinns nedan.

Visa källtabeller